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谨防患者复阳 广东上海出院标准更严

2020年03月12日 10:15 来源于 财新网
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对于“复阳”患者是否仍有传染性尚无确切证据,出院标准和出院病人管理十分关键
截至3月10日24时,全国累计有确诊病例80793例,约占七成已经治愈出院,病例数达62793例。新冠肺炎疫情向好。图/财新记者 丁刚

  【财新网】(记者 黄姝伦 马丹萌 刘登辉)大病痊愈归家,病毒却“阴魂不散”。各地出院患者不断增多,却有个别再次出现症状,测出病毒核酸阳性,给新冠肺炎防控又添忧虑。

  “武汉不少医院都有出现出院患者复阳情况,但这种是少数,并不是特别多。”一名援鄂医生告诉财新记者,他所在的病区有2例出院病人,原本已转至隔离点进行医学观察,之后检测出核酸阳性,又从隔离点折返重新住院。两名患者有咳嗽症状,但没有发热。

  截至3月10日24时,全国累计有确诊病例80793例,约占七成已经治愈出院,病例数达62793例。新冠肺炎疫情向好。3月3日,国家卫健委最新公布的第七版新冠肺炎诊疗方案提出,患者出院后,建议应继续进行14天的隔离管理和健康状况检测,出院后第2周、第4周到医院随诊、复诊。

  但广东、四川、湖北、湖南、天津、陕西多地,复阳“康复者”接二连三出没。究其原因,数名临床专家表示,既与患者基础带病相关,也有临床治疗、核酸采样等原因。(参见:新冠患者“复发”有三种情况?武汉医生建议分类施策

  2月27日,钟南山在广州市疫情发布会上说,复阳患者是否具有传染性还需不断观察。出院病人复阳原因多样,检测试剂、检测方法都可能引起偏差,采样方法不同得出的标本阳性率也存在差异。

  新冠病毒“狡猾”,目前对其认识尚不够全面。

  中日友好医院副院长曹彬、武汉金银潭医院结核病科副主任医师陈华等学者,3月9日在权威医学杂志《柳叶刀》上发表的研究论文显示,研究的191例成年住院患者中,新冠肺炎存活病人的中位排毒时间是20天,其观察到的最短病毒排毒时间是8天,最长持续时间为37天。

  病毒排毒,指的是子代病毒通过出芽、胞吐或诱导细胞凋亡而离开宿主细胞的过程。排毒结束,意味着新冠病毒无法在患者体内检出。

  “20天这个数字,完全颠覆了我们对于急性呼吸道病毒感染的病毒排毒时间的想象。”曹彬接受《柳叶刀》亚洲执行主编王辉采访时表示,研究团队还发现,有预后不良的病人直到死亡当日,病毒检测仍是阳性。这或许能对复阳现象作出解释。

广东、上海出院标准更严格

  新冠肺炎核酸检测最常用的采样方式是咽拭子,采样部位在患者上呼吸道,或导致检测结果出现假阴性。一名湖北地区检测科医生告诉财新记者,在实际操作中,医生会尽量在嗓子眼“往深处”取,“鼻腔取样很难受,要根据每个病人情况不同决定。”核酸采样最佳点是取下呼吸道样本。

  有专家称,新冠病毒主要感染部位在下呼吸道及肺部,且需要一定的病毒量,才可检测出核酸阳性,通过肺泡灌洗液、诱导排痰等方式,能一定程度上提高检出率。

  国家卫健委最新诊疗方案提出,病原学检查中,检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确。出院标准除体温恢复正常3天以上,呼吸道症状明显好转,肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善,增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性的内容,采样时间至少间隔24小时。

  此前的国家诊疗方案,并未规定呼吸道标本采样方式。

  财新记者获得的《广东省新冠肺炎诊疗专家共识(第四版)》(下称广东省专家共识),早先于2月22日已经细化提出,根据目前的临床实际,病人解除隔离和出院要求包括,连续两次鼻咽拭子加肛拭子均为阴性。

  这一标准的添加,与新冠肺炎可能存在的粪口传播途径有关。2月中旬,广州医科大学呼吸疾病国家重点实验室研究团队从新冠肺炎患者的粪便样本中,分离出了新冠活病毒,提示疫情传播可能存在新途径,但消化道传染途径尚待明确。为更保险起见,广东率先从患者的粪便中取样进行核酸检测。

  广东成为首个通报出院患者复阳率的省份。广东省疾控中心副主任宋铁2月25日在省疫情发布会上指出,省内有14%的出院患者出现复阳现象。

  按照定点收治医院广州市第八人民医院的设计,病人出院后7天、14天,会进行肛拭子、咽拭子采样,做核酸检测。该院感染病中心ICU主任李粤平2月25日公开披露,医院在出院随访中发现复阳病人13人,这些患者没有出现症状再次加重的情况。104个密切接触者接受了核酸检测,结果均为阴性。

  上海标准同样更为严格。相较于国家标准,上海新冠肺炎患者出院标准也会参考粪便样本。在《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》中,新冠患者出院需满足6条标准,除两次呼吸道标本核酸检测阴性,还要求粪便病原核酸检测也阴性,同时患者总病程超过2周。

  有上海市公共卫生临床中心(下称上海公卫中心)感染科专家日前告诉财新记者,这一标准目前严格执行,上海至今未发现出院后复阳患者。

  上海市公卫中心党委书记卢洪洲在2月4日接受上海《解放日报》采访时表示,上海公卫中心立即调整了出院标准,要求患者达到临床症状缓解,体温正常,痰液和大便两次核酸检测均呈阴性,方能出院,以确保出院患者没有传染性。当时上海累计发现确诊病例219例,治愈出院12例。

  广东省专家共识还提出,病人接触隔离和出院的标准,其中肺部影像学改变要达到:病灶面积缩小大于等于50%,没有新的渗出病灶,或病灶密度降低大于等于50%,没有新的渗出病灶;以及少量的胸腔积液吸收,或无增加。

  一名知情人士告诉财新记者,国家诊疗方案肺部影像学部分标准模糊,基层医生表示“没法掌握”,为提高可操作性,地方将标准进一步细化。

  宋铁表示,复阳暂无系统性结论,专家初步判断认为,复阳主要是由于病人的肺部炎症尚在吸收过程中,还未达到临床痊愈,因此可能存在间歇性排毒现象。

  有定点收治医院医生强调,出院后核酸检测出阳性,不能与确诊时查出的阳性等同。

  广州市第八人民医院感染科主任蔡卫平认为,对于出院者转阳者而言,其体内存在的是活病毒还是病毒碎片,目前还不能确定。他建议,应对出院病人复阳是否具有传染性加紧研究,通过流行病学调查,以及细胞培养等方式,考证病毒活性。

传染性存疑

  钟南山认为,病毒感染有其规律,只要体内产生了足够量针对新冠病毒的抗体,患者不会再度感染,完全康复病人复发的可能性很低。“现在的要害,不是他自己是否再感染,而是到底会不会再传染给别人?”

  国家最新第七版诊疗方案在原有核酸检测和基因测序基础上,增加了“血清学检测”作为确诊依据之一。血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。血清学检测满足上述条件,便可确诊。

  IgM 指血清中免疫球蛋白M,是人体接触病毒后产生的第一种免疫球蛋白,是病毒急性或近期感染的重要指标,一般在患者感染第7天或发病第3天能够检测出来;IgG指血清中免疫球蛋白G,有可能终生携带,提示病毒已经发生感染。

  一名检测业内人士建议,将“IgG抗体恢复期较急性期4倍及以上升高”纳入康复出院的参考标准之一。“核酸检测是判断是否感染病毒的‘金标准’,但对于恢复健康的评估,有抗体检测的指标或许有所帮助。”但也有业内声音质疑,新冠病毒抗体检测技术未成熟,在敏感性、特异性等方面,有待更多临床验证。

  “作为一种新型传染病,机体产生的抗体究竟有多大保护作用?持续时间有多长?目前还是未知数,已经痊愈的患者再次接触病毒,还是有再感染的风险。”华中科技大学附属同济医院呼吸与危重症医学科刘辉国等人近期撰文表示,以已知的传染病为例,“丙型肝炎病毒极易发生变异,人体的免疫保护赶不上其变异的速度。”

  3月4日晚间,武汉江岸方舱医院发布了一份《紧急通知》称,近期出院患者中有“复发”情况,导致患者重新入院治疗。从3月5日起,对拟出院病人抽血,加做病毒抗体IgM与IgG检查,确保治疗彻底。

  前述援鄂医生告诉财新记者,武汉市防控指挥部3月6日曾下发口头紧急通知,对两次核酸检测出阴性的出院患者,经相关专家组筛选后,部分再追加一次核酸检测,若检测结果复阳,便按新发病例统计录入系统。这份紧急通知并未下发正式文件。

  中央赴湖北指导组专家组成员童朝晖3月4日接受央视新闻采访时表示,他也碰到过出院后病人转阳的情况。“这不是再感染,而是又出现阳性。”童朝晖表示,全国现有8万多病例,出院后复阳的病例比例大概为0.1%,在可控范围内。

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  更多报道详见:【专题】新冠肺炎防疫全纪录(实时更新中)

责任编辑:任波 | 版面编辑:刘潇
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