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人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)

2013年04月11日 15:29 来源于 财新网
国家卫生和计划生育委员会4月10日在官网发布关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)》,4月2日印发的《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)》同时废止

  四、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果,可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果,特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性,或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高,可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

  1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。

  2.诊断标准。

  (1)疑似病例:符合上述临床表现,甲型流感病毒抗原阳性,或有流行病学接触史。

  (2)确诊病例:符合上述临床表现,或有流行病学接触史,并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

  重症病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。

  (二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

  五、治疗

  (一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。

  (二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。

  (三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物(见附件)。

  1.抗病毒药物使用原则。

  (1)在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。

  (2)抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用:

  ①人感染H7N9禽流感病例;

  ②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例;

  ③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例,具有下列情形者,亦应使用抗病毒药物:

  A.有密切接触者(包括医护人员)出现流感样症状者;发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例;

  B.有基础疾病如慢性心肺疾病,高龄,孕妇等流感样病例;

  C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例;

  D.其他不明原因肺炎病例。

  (3)对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例,发病超过48小时亦可使用。

  2.神经氨酸酶抑制剂:

  (1)奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量75mg每日2次,重症者剂量可加倍,疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药:体重不足15Kg者,予30mg每日2次;体重15-23Kg者,予45mg每日2次;体重不足23-40Kg者,予60mg每日2次;体重大于40Kg者,予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液。

  (2)扎那米韦(Zanamivir):成人及7岁以上青少年用法:每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。

  (3)帕拉米韦(Peramivir):重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为300-600mg,静脉滴注,每日1次,疗程1-5天。 目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。

  轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况,决定是否延长疗程。

  3.离子通道M2阻滞剂:目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议单独使用。

  (四)中医药治疗。

  1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者:

  疫毒犯肺,肺失宣降证。

  症状:发热,咳嗽,少痰,头痛,肌肉关节疼痛。舌红苔薄,脉数滑。舌红苔薄,脉滑数。治法:清热解毒,宣肺止咳。

  参考处方和剂量:银翘散合白虎汤。

  金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g

  知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g

  黄芩15g、生甘草6g

  水煎服,每日1—2剂,每4—6小时口服一次。

  加减:咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

  中成药:可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒,宣肺止咳功效的药物。

  中药注射液:喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。

  2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者:

  疫毒壅肺,内闭外脱证。

  症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,或见咯吐粉红色泡沫痰,伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谵语。舌暗红,脉沉细数或脉微欲绝。

  治法:解毒泻肺,益气固脱。

  参考处方和剂量:宣白承气汤合参萸汤。

  生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g

  生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g

  山萸肉15g、西洋参15g

  水煎服,每日1—2剂,每4—6小时口服或鼻饲一次。

  加减:

  高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服安宫牛黄丸;

  肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎;

  咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶;

  口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。

  中成药:可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

  3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。

  (五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养,给予易消化的饮食。密切观察,监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

  (六)重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。

  1.呼吸功能支持:

  (1)机械通气:重症患者病情进展迅速,可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例,可参照ARDS机械通气的原则进行。

  ①无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者,早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。

  ②有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤,应当采用ARDS保护性通气策略。

  (2)体外膜氧合(ECMO):传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,有条件时,推荐使用ECMO。

  (3)其他:传统机械通气无法维持满意氧合时,可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。

  2.循环支持:加强循环评估,及时发现休克患者。早期容量复苏,及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。

  3.其他治疗:在呼吸功能和循环支持治疗的同时,应当重视其他器官功能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。

更多报道详见【专题】追踪H7N9
版面编辑:王永
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