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促进社会办医:政策说了和没说的

2015年08月17日 14:39 来源于 财新网
为什么有了这么多的政策措施,社会办医仍未“办起来”,甚至还需要国务院再出台一个文件?

  王震 | 文

  作者为中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任

  国务院近期发布的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》(简称《措施》)引起了社会各界的广泛关注。业界人士对此颇有议论。那么,这份文件关于社会办医,到底说了些什么?哪些问题没有说?背后隐含了什么样的政策含义?看一份文件,不仅要看字面表述,更要看字里行间的意思,看文件背后透漏出来的含义。

  一、社会办医的目标和定位是什么?

  首先要问的第一个问题是,为什么要促进社会办医?社会办医在医疗卫生体系中的定位是什么?《措施》提出促进社会办医的目标是“满足人民群众多样化、多层次医疗卫生服务需求,为经济社会转型发展注入新的动力”。

  这个目标将社会办医视为满足公立机构医疗服务供给不足带来的供需缺口的手段,可称之为“利用论”。这一政策指向在上世纪80年代初期关于允许个体行医的文件中就存在了。固然,社会办医能够实现这一目标;但问题在于如果“利用”社会办医实现了上述目标之后,是不是就要消灭社会办医呢?

  促进社会办医以满足不同层次的需求是重要目标,但从实现医改的战略目标的角度,促进社会办医的目标,应定位在形成供方的有序竞争格局,在此竞争格局下形成医疗资源(特别是人力资源)的价格机制。缺乏有效的价格形成机制,是当前阻碍医改推进的主要障碍之一。

  例如,医疗服务价格改革,面临的最大问题就是医疗服务怎样定价?一些地方的医改用所谓的“成本定价”。不管在西方经济学还是马克思主义经济学中,没有竞争的“成本定价”都是荒谬的:若成本可以定价,岂不是成本越高、价格越高,那供方满可以购买最贵的原料、雇佣最贵的人,从而实现最高的定价?

  再如,提高医护人员收入水平。一些地区的医改以国际上医护人员收入是社会平均收入的3-5倍作为依据。但需要明白的是,国外的3-5倍是医护人员自己“挣出来的”,是市场供需决定的,是供需双方都认可的;我们的3-5倍是卫生部门利用自己的垄断地位与财政部门吵架吵来的,不客气地说,是“耍赖”耍来的。

  那么,怎样实现有效的价格形成机制?前提是供方“真竞争”,而不是一个“爸爸”手下“几个儿子”的“假竞争”。实现“真竞争”,就需要有社会办医。这是促进社会办医大发展的关键目标。可惜,这个目标在本次文件中并未出现。

  相反,在2010年国务院出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(国办发【2010】58号)中,明确提出“引导和鼓励社会资本办医……有利于建立竞争机制”。本次的文件未提此目标,其背后的政策取向已悄然发生了变化;至于该变化是部门之间利益博弈引起的,还是其他的原因带来的,乃至会产生什么样的影响,还需进一步分析。

  二、为什么社会办医没有发展起来?

  鼓励社会办医是新一轮医改的重点之一。过去几年出台了诸多的政策文件,本次出台的文件中的好多政策措施并不陌生,有些甚至多次出现。那么,问题在于,为什么有了这么多的政策措施,社会办医仍未“办起来”,甚至还需要国务院再出台一个文件?

  我们说医疗卫生领域中最核心的资产不是高楼大厦,甚至也不是高端设备,而是“人”——医生。促进社会办医,最核心的是需要有“人”;而现在绝大多数的医生都被公立机构通过各种行政手段牢牢“抓在”手里。当然,这不是说公立机构“故意”这么做,这其中有诸多体制性的障碍,阻碍了医疗卫生领域人才的流动。

  在本次出台的《措施》中关于人才流动,提出的政策思路是“多点执业”。“多点执业”已经提出过很多年了,而现实的情况是“多点执业”“步履维艰”。在医生还是公立医疗机构的职工的情况下,“多点执业”实际上是个悖论:哪个机构愿意自己的职工外出从事第二职业呢?“多点执业”之所以屡次提出,可能的目的大概是为当前日益盛行的大医院的医生“走穴”提供背书吧?

  真正的“多点执业”一定是以自由执业为前提的。在自由执业下,医生是“社会人”,而不是“单位人”,到哪里去执业、是否与机构合作,或者与不同的机构合作、到不同的机构执业,都自主决定,这才是真正的“多点执业”。若没有自由执业,“多点执业”只能流于形式,意义不大。

  自由执业是促进社会办医的关键。这一点在这次出台的《措施》中并未明确提及,当然在之前的文件也没有明确提及。而之所以没有提及,这背后反映出来的改革思路的争论,值得深思。

  三、如何“真正”促进社会办医

  促进社会办医,放宽准入、拓宽投融资渠道、促进资源流动和共享、优化发展环境等都非常重要,这几点也是本次出台的《措施》列出的政策要点。但这些措施却缺乏可以推动的“抓手”,说的具体些,就是缺乏将措施落地的“载体”。

  要“真正”促进社会办医,首先要做的是将“人”解放出来,实现医师的自由执业。而要实现医师的自由执业,政策抓手就是修改《医师执业法》,将医师执业从审批制改为备案制,医师只要通过资格考试即可自行决定在哪执业、如何执业。

  与自由执业相联系,就是取消所谓的“卫生规划”。之所以用“所谓的”,是因为当前的卫生规划可不是一般意义上的“规划”,而是能够决定社会办医生死的行政性、指令性规划。通过行政性、指令性规划调控社会经济活动的做法已经被计划经济的失败而证明是行不通的。

  本次出台的《措施》,提出“公开”区域卫生规划,这是一大进步;但公开了又能怎样?最根本的还是取消,至少要改革当前卫生规划的性质,使之成为“普通的”指导性的规划。

  在全民医保的情况下,促进社会办医还需要医保的支持。这一点《措施》也作为重点进行了部署,并明确提出不得“拒绝将社会办医疗机构纳入医保定点”。这一规定仍然固守了医保必须定点到“机构”的套路。而要推动社会办医,特别是推动医师的自由执业,则需要建立医保医师制度,将医保定点定到“医师”身上。

  上面这几点,是“真正”促进社会办医的关键。当然,也必须认识到,上述几点的改革将“真正”触犯到既有的利益格局,是利益格局的大调整。改革是否有此魄力,还需拭目以待。

  此稿为财新网健康频道“无恙”出品

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