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两院士理性辩论中药:目前流行的“西病中治”合理吗?

2016年12月17日 14:29 来源于 财新网
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中西医药结合疗效好吗?
►传统中药材。来源:pixabay.com

  编者按:

  不同人或对中医(传统医学)、西医(现代医学)存在迥然不同的态度。另一方面,目前中国在大量使用中药治疗现代医学手段所确诊的疾病,试简称“西病中治”。那么这种治疗方式有科学根据吗?对普通患者来说,疗效好吗?安全吗?

  对于这些理论和实际问题,中国空间物理学家涂传诒院士尝试进行了跨界思考。他认为:“西病中治”没有医理和药理的根据,也没有长期经验,疗效不明。国家食品药品监督管理局批准上市的主治“西医病”的众多中成药的疗效亟需科学检验。

  但中药药理学专家、中国工程院院士李连达则持有不同的看法,他认为:“西病中治”是人们对中医(传统医学)、西医(现代医学)及中西医结合(中医药现代化)的新发展有了新的认识、新的理解与某些误解。

  现将两位科学家的看法同期发表,旨在推动在现代科学的基础上理性探讨中医药现代化问题。本文不代表《知识分子》立场。

  “西病中治”:药理不清,疗效不明

  撰文 | 涂传诒(中国空间物理学家、中科院院士)

  近年来,“西病中治”几乎是所有在中医医院就诊的病人都要接受的诊疗方法。中医院门诊多依靠西医方法检查, 采用西医的病理分析,用西医的病名确定疾病名称(可简称为“西病”),而后用中药治疗,简称为“西病中治”,或中药与西药混合搭配治疗。

  1994年国家中医药管理局正式发布了我国第一个中医药行业标准——《中医病证诊断疗效标准》。该标准引入了西医病名诊断、西医检查方法,及中西医病名的对照。这一行业标准实际上规范了中医医院的临床医疗实践。西医医院也常常在处方中加入中成药,可简称为“西病中西合治”。

  “西病中治”打破了以往的医疗体系

  中医通过四诊(望、闻、问、切)和辩证诊断出的疾病可称为“中医病”,西医通过生化化验和物理效应数据(例如验血和X光照相,CT 等)和病理学确诊出的疾病可称为“西医病”。长久以来,中医用中药治疗中医病,西医用西药治疗西医病,各有一套做法,互不相通,互不干扰。可是,近年来通行的“西病中治”的做法打破了以往的医疗体系,带来了一系列问题。

  下面用北京中医科学院西苑医院(三级甲等医院)的处方(下图)说明“西病中治”的实际操作情况。

  ►处方笺1

  ►处方笺2

  在处方的临床诊断栏目下我们看到有如下的疾病名称:“慢性胃炎”,是西医病名;“反流性食管炎”是细分的西医病名,是通过胃镜检查确诊的;“反酸”是自述症状;最后“腹胀满病”,是中医病名。处方1 的R:栏目中列出的药品是“旋覆花”等14味中草药。处方2的临床诊断栏目下的病名与第一张相同,但是在R:栏目中写的药品名是“雷贝拉唑钠肠溶胶囊”,这是主治反流性食管炎的西药。

  这两张处方说明,中医院采用西医的检查方法,依据西医的病理,用西医的病名确诊,但是用中药治疗。有时也同时使用西药特效药治疗。“慢性胃炎”是“西病”,“旋覆花”等14味中草药的作用是“中治”。处方1号表明“西病中治”,处方2号表明“西病西治”。两张处方合起来表明是“西病中西合治”。

  “西病西治”顺理成章,可是“西病中治”就有问题了,“西病中西合治”更有问题。中药用来治疗西医病,有病理和药理的道理吗?对于这一问题,人们似乎没有具有说服力的回答。下面先以说明书中标明主治糖尿病的中成药为例,具体讨论中医药治疗西医病是否有病理和药理的根据。然后讨论“西病中治”的一般问题、产生的原因及解决方案。

  举例:中药治疗糖尿病的药理和疗效问题

  糖尿病是胰岛素分泌功能减退或者胰岛素抵抗等引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点,典型病例是有多尿、多饮、多食、消瘦等表现。糖尿病通过血糖指标来确诊,这一标准建立在对胰脏、胰岛素、血糖浓度、高血糖等并发症的认识基础之上。糖尿病的治疗以限制人体葡萄糖的产生和/或注射胰岛素加速葡萄糖的分解为主。西医通常用二甲双胍促进外周组织摄取葡萄糖,加速葡萄糖的无氧酵解。注射胰岛素的方法是1922年首创的,实验机构负责人约翰•麦克劳德因此获得了1923年的诺贝尔生理学或医学奖。在此之前,西医没有有效方法治疗糖尿病。

  中医接受了西医的血糖指标来确诊糖尿病,即承认了西医控制血糖的病理学和药理学。但采用中成药治疗,又与西医病理学和药理学相悖。有多种中药饮片方剂和中成药都标明能治疗糖尿病。这些药的药理和疗效问题都差不多。下面以说明书标明主治糖尿病的某降糖中成药作为实例来说明。

  ►某降糖中成药说明书

  该中成药有国家药监局的标准编号,有国药准字Z打头的编号,属于正式批准上市的中成药。其说明书上标明的主要成份有人参、枸杞子等22味中药,适应症/功能主治为“滋阴补肾,生津止渴”,“用于糖尿病及糖尿病引起的全身综合症”。在不良反应栏目下标明为“尚不明确”;在注意事项栏目下也标明“尚不明确”;药理毒理及药物代谢动力学都没有提及。也没有给出该中成药治疗糖尿病的疗效检测情况,例如百分之几的病例有不良反应等。

  该中成药说明书中没有给出控制血糖的药理,所列各味中药也都没有降糖功能。例如该中成药成分中的“天花粉”为清热泻火类药物,其具体功效是“清热泻火,生津止渴,排脓消肿”;“黄芪”功能为“补气固表、利水退肿、托毒排脓、生肌”等功效。这些中药都是针对消渴疾的,没有分解和摄取葡萄糖的功能。

  从成分来看,该中成药有中医药体系所认定的“滋阴补肾、生津止渴”的功能,但是这与在主治栏目下标明适用的糖尿病有关系吗?说明书没有明确说明。人们可能会把“适应症/功能主治” 栏目下的文字连起来理解,即“滋阴补肾,生津止渴,用于糖尿病及糖尿病引起的全身综合症”。出品方可能是认为有生津止渴功能的中药一定能治疗有该症状的糖尿病,或减轻其症状。但这一形式上的推理,混淆了口渴多饮的表象与血糖增高的本质区别,混淆了生津止渴功能和降糖功能的不同。该中成药的22味中药是为了滋阴补肾,治疗口渴多饮的症状。但是,口渴不一定是糖尿病,有些糖尿病患者也没有口渴多饮的表现,口渴与糖尿病没有必然联系。中医所说的阴虚肾虚是以口干口渴来诊断的,但糖尿病以血糖标准来诊断。因此阴虚肾虚不能等同于糖尿病。没有医理和药理说明能治疗肾虚的中药能控制血糖水平。

  该中成药既然有生津止渴的功能,是不是可以减轻糖尿病病人口渴多饮的症状呢?糖尿病人有口渴的症状是因为血糖升高后,血管吸收周围组织中的水分。人体内水分的高渗透性引起多尿,继而因口渴而多饮水。所以说糖尿病病人口渴多饮的症状直接与血液高血糖浓度相关联,只要通过注射胰岛素等治疗手段,使血糖浓度控制在正常水平,口渴多饮的症状自然就消失了。如果病人的血糖浓度居高不降,该具有生津止渴的功能的中成药是否能阻止病人血管吸收周围组织中的水分,从而缓解糖尿病病人的渴多饮的症状呢?这需要检测和研究。

  当然,古代中国人应该也会得糖尿病。有人根据对司马相如和杜甫患消渴疾的记载,推测他们得的可能是糖尿病。《史记•司马相如列传》有云:“(司马)相如口吃而善著书,常有消渴疾。” 杜甫诗《同元使君春陵行》:“我多长卿病,日久思朝廷。肺枯渴太甚,漂泊公孙城”。这里说的“长卿病”,是形容病同司马相如(司马相如字长卿)。然而,当时人们不知道也没有条件测量血糖,司马相如和杜甫也就不可能检测过血糖浓度,现在并不能确诊他们当年得的是不是糖尿病。从推理来说,既然中国古代不可能有糖尿病的诊断,也就不可能积累相应的中医药治疗糖尿病的经验。古人得糖尿病有口渴的症状,很有可能被当时的中医当作消渴症治疗。因为消渴症不等于糖尿病,所以不能说中医药有治疗糖尿病的经验。中医药有治疗“阴虚肾虚”的长期历史经验,但是用中药治疗糖尿病只是近年出现的事,没有经过长期历史检验,其对糖尿病是否有效,有没有控制血糖的功能,仍需要做科学的药效检测。

  据近年来的报道,在随机、双盲和安慰剂对照试验中,葛根芩连汤被证明能通过控制肠道菌群结构变化,使血糖产生的效率降低,从而有效控制2型糖尿病患者的血糖水平。葛根芩连汤在汉代张仲景《伤寒论》中有记载,由葛根、黄芩、黄连和甘草四位药组成,之前是用来治疗湿热所致的腹泻的,与糖尿病没有任何关系。而葛根芩连汤能够控制血糖的发现表明:对中药治疗西医病的疗效的科学检验可促进人们对中药药理的认识,相应的研究方法是中药研究的典范。某降糖中成药和其他声称主治糖尿病的中药是否对控制血糖有效,需要做相同方法的检查和研究。

  “西病中治”没有药理根据也没有经验

  关于上述中成药能否治疗糖尿病问题的讨论说明,对于按西医标准诊断确诊的很多疾病,中医药既没有治疗的药理和病理根据,也没有长期疗效经验,有着长久历史实践的中医的药理、病理和经验无法直接用于治疗现代的西医病。

  从历史看,中医药已经在中国流传发展了三千多年,人们相信中医药的实践结果。中医通过望、闻、问、切,了解症、舌、脉、形、色、神等表现后,通过辨证诊断以传统的中医病名确诊,然后根据中医的医理和药理下药。中医医理的依据是中国古代哲学、阴阳平衡、阴阳五行等学说,再加上天人合一的概念,呈现着某种自然哲学的形态。中医的药理则来自长期历史实践经验。

  西医对疾病的诊断主要依靠生化检验和物理检验,例如验血、照X射线和测血压等。西医的医理分析是建立在现代生物学基础上的病理学和药理学。而现代生物学的基础又是十七八世纪发展起来的现代实证科学——物理学和化学。

  那么,基于自然哲学发展起来的中医的病理学,与在近代科学基础上发展的西医的病理学在本质上是不相通的。中医的病理和药理不能用于分析根据西医病理确诊的疾病。而且,大多数西医病也是在近两三百年才有确定名称的。例如,糖尿病的名称“Diabetes Mellitus”,是十七世纪才确定的。所以古代发展、传承下来的中医药不可能有治疗现代西医病的经验。

  有人说用中药治疗西医病的依据是中西医病名的对照表。中西医病名对照的研究已有一百多年的历史,如日本的落合泰藏于1882年就编撰了《汉洋病名对照表》;中国的徐业勤于1909年编撰了《中西病名对照录》;1976年,张瑞祥、孙家骥出版了《祖国医学与现代医学病症名称对照》等。但是这些对照都是基于中医师的个人医学理念和临床经验。“对照”一词本身也没有十分明确的医学含义。把中医病的表现与西医病的表现比较,如果表现相似,就说该中医病名与西医病名相互对照。但是表现相似,不代表本质相同。中医在确定病人症状后,通过辨证思维,考虑阴阳五行等才能确定中医病名。西医则在了解病情基础上对生化检验和物理检验结果分析,然后根据生理学和病理学来确定西医病名。即使对同一病例,中西医对照的病名反映的病理也会相差很远。例如在不测血糖的情况下,糖尿病的某些症状,如口渴口苦,舌苔厚,全身无力等,可被中医诊断为“外感风热”,用清热解毒的中药治疗,这就错了。这说明病理不同的疾病可能部分症状是相同的。中药治疗中医病有药理可寻,但是中药治疗依据症状相同的规则对照出来的西医病就根据不足了。

  《中医病证诊断疗效标准》中给出了中西医病名对照的规范。例如内科3.1节有关于中医病“肺失宣肃,肺气不清”与西医病“急、慢性支气管炎”对照的表述。“咳嗽是因邪客肺炎,肺失宣肃,肺气不清所致,以咳嗽、咯痰为主要症状的病症。多见于急、慢性支气管炎”。诊断依据包括,“急性期查血白细胞总数和中性粒细胞增高”,“两肺听诊可闻及呼吸音增粗,或伴散在干湿性罗音”,“肺部X线摄片检查,正常或肺纹理增粗”等。该段文字表明的诊疗方案是,根据西医的血液生化检验、放射线检验和听诊器检验来确诊西医病,然后根据“多见于”的关系确定与其对照的中医病。我们看到,对应关系是用“多见于”三个字表述的。也就是说,中医诊断的疾病,“肺失宣肃,肺气不清”的主要症状“咳嗽、咯痰”“多见于”其对对照的西医病“急、慢性支气管炎”的症状。然而症状一样,不能说明疾病的病理一样。这一段文字,没有论证治疗“肺气不清”的中药是否能以及为什么能治疗“急、慢性支气管炎”。实际上,急性支气管炎十分危险,是否能用中药控制病情有待研究。患严重支气管炎的老年人并没有明显咳嗽、咯痰的症状,这种支气管炎是否能用治疗咳嗽、咯痰症的中药治疗也需临床检验。

  此外,在常见病中,西医病名远多于中医病名,有时一个中医病名要对照多个西医病名,实际上不存在中西医病名一一对应的关系。例如,由于中医的消渴症与西医的糖尿病都有口渴的症状,因而两个病名被认为可“对照”。可是根据口渴的症状,消渴症还可与尿崩症、原发性醛固酮增多症、干燥综合征、慢性消耗性疾病、热病(发热)脱水、甲亢等六种西医诊断的疾病“对照”。显然,中西医病名对照表不能作为中医药治疗西医病的药理和疗效根据。

  “西病中治”疗效和不良反应亟待双盲检验

  很多人认为中医药的经典药方经过数千年的历史考验,其疗效是不容质疑的,不需要按西医的方法和标准来检验。

  按照这个逻辑,中医药治疗西医病就说不通了。因为“西病中治”这种治疗方式是近年出现的事,其疗效没有经过历史的检验,中医医理和药理也无法解释。因此,要确定中医药治疗西医病的疗效,需要做科学检验。西药对西医病的疗效尚且需要通过双盲检验确定,中药对西医病的疗效同样甚至更需要通过双盲检验确定。因为从病理和药理上说,西药治西医病通常是有根据的,可是很难说明中药治疗西医病的理由。

  近年来通过国家食品药品监督管理局的注册,数以万计的中医经典药方,被开发成中成药或者注射针剂。这些中成药或者注射针剂的说明书,除标明主治中医病症外,还标明主治西医病。可是,说明书通常没有给出其疗效数据,也不说明其治疗的机理、不良反应和药理毒理,更没有注明中药与西药配伍的不良反应。数以万计的这样的中成药和注射针剂,被西医和中医大量用在治疗西医病的处方中,形成独具特色的“西医中治”的现象。

  这种说明书的书写方式,使人们对中成药产生不少误解,以为中成药药性平和、无毒副作用,可以放心长期服用。许多人甚至将中成药看作“保健品”,是对人身整体有好处的“补药”和“解毒药”,可以“有病治病,无病健身”,因而大量用中成药治疗西医病或者配合西药治疗西医病。

  另一个现象是,我国西医用中成药特别积极。《中国中医药信息杂志》2016年9月所刊登的《综合医院西医医师使用中成药情况调查分析》显示,在中成药滥用方面,受访的综合医院西医医师中74.47%认为“比较常见”(55.28%)或“非常严重” (19.19%),21.69%认为“少量存在”,只有3.84%认为“基本不存在”。西医医师对自己的中成药处方质量认为“质量一般,存在部分问题”的占48.18%,认为“质量较高,可能存在少量问题” 的占40.88%,认为“质量很高,很有信心”的占7.87%, 认为“质量较差,经常出问题”的占3.07%。大部分西医医师(58.54%)掌握中医辨证方法的程度仅是“初步了解和运用”,能达到“较为了解和运用”和“熟练运用”的仅占23.03%,毫不了解的占18.43%。

  可以想见,大量使用这种疗效和毒性不清楚的中成药对病人是极不负责任的表现。所有以西医病为主治的中药、中医方剂、特别是中成药,是否对西医病有效都应经过类似当年屠呦呦参加的523项目所实施的检测程序来确定。

  还有一种观点认为,传统中医的特点是个性化治疗。对同一病人,不同医生往往会给出不同诊断,开出不同处方。在治疗过程中,处方也因病症的发展而改变,例如增减一两味药,或者增减某些药的药量。这使得传统中医的治疗病例无法重复,似乎每一次治疗都是一个孤立的事件。这导致治疗同一种疾病的组合方剂数目极大,无法用统计方法来确定处方的平均疗效,也无法用安慰剂做双盲检验以确定疗效的真实程度。

  但是,近年来食药监局批准上市的众多主治西医病的中成药,使中医治疗的个性化的特点有所变化。中成药作为单一药品出现在治疗西医病的处方中,对症的西病病名非常明确。对于相同的西医病的病名,用相同名称的中成药治疗。这就意味着,对标明主治西医病的中成药的疗效的双盲检验不仅必要而且可行。

  那些对主治疾病没有显著疗效的或毒性大的中药方剂和中成药,应修改说明书,停止对其标明的主治西医病的治疗。对于那些经双盲检验确定,对主治疾病疗效显著的中药方剂和中成药需进一步研究其药理,在说明书上补充科学检测疗效的报告,治疗的作用机理、不良反应、药理和毒理,中药与西药配伍的不良反应和注意事项等。用这些中成药治疗其主治的西医病才可能堪称“药理清、疗效明”。

  参考文献:

  1. http://news.xinhuanet.com/local/2014-10/06/c_1112720032.htm

  2. 王蓓,李金鑫,温建民.综合医院西医医师使用中成药情况调查分析[J]. 中国中医药信息杂志,2016,23(9):120-125

  对《“西病中治”:药理不清,疗效不明》之商榷

  撰文 | 李连达(中药药理学专家、中国工程院院士)

  “西病中治”是人们对中医(传统医学)、西医(现代医学)及中西医结合(中医药现代化)的新发展有了新的认识,新的理解与某些误解。

  1

  “中医”“西医”是约定俗成的提法,并不科学、准确,称之为“传统医学”及“现代医学”更为合理。

  正如过去的“洋火”(火柴)、洋油(机油)、洋布(机织布)、洋车(人力车)、洋枪洋炮等,凡是外国的东西都是以“洋”、“西”二字,现在已很少使用这些名称,但“西医”、“西药”沿用已久、约定俗成,仍在使用。随着社会的发展,科学的进步,很多传统的东西(包括文化、教育、医学、农业、天文、地理等)也要与时俱进,不断发展创新,包括传统医学的现代化、科学化、标准化。100年前的“现代医学”也要与时俱进,不断创新发展,而不能故步自封,停滞不前,不能永远停留在100年前的水平上。因此“现代化”只有起点,没有落点。无论传统医学或现代医学都要不停地“现代化”。

  传统医学的现代化,主要途径之一是“中西医结合”,从理论到实践,从医到药,从诊断(辨证)到治疗(施治),从基础到临床,从局部到整体,从一方一药、一病一证的结合发展到两个医学体系的结合,从张锡纯的《医学衷中参西录》到当代的中西医结合已有一百多年的历史。多数专家认为我国当代医学由三驾马车组成:即现代医学(西医)、传统医学(中医)及中西医结合(传统医学的现代化),近年中西医结合(中医现代化),已获得重大进展,受到国家的重视与支持,受到公众的认可与欢迎。当然也存在一些问题需要进一步研究解决。

  2

  传统医学与现在医学是两个不同的医学体系。有同有异,两者目的相同,都是防病治病,保护人类健康,都要求安全有效。

  但是两者的理论、方法、手段不同。目的相同,是两者结合的基础。理论方法手段不同,使两者结合会有很多困难,需要研究解决。

  中西医结合是中医现代化的重要途径之一,但不是唯一途径。有些学者对中西医结合,有不同看法,有争论,很正常。可以求同存异,在互相尊重、互相团结的基础上,探索更科学更合理的模式与途径,推进传统医学的现代化、科学化、标准化,更好地为中华民族的繁衍昌盛及全人类的健康作出应有的贡献。

  3

  一百多年来有中医西医之分,传统医学与现代医学之分,中药与西药之分,西医诊断中医辨证之分,中医疗法与西医疗法之分,但未闻有“西病”、“中病”之分,而是同一疾病可有西医病名及中医证名之分,中西医结合使传统医学与现代医学有了共同语言,有利于学术交流,取长补短,优势互补。

  该文所论“西病中治”实质上是对中西医结合(中医现代化)的误解,是老问题新提法,是否准确有待商榷。

  4

  传统医学(中医学)是“古代科学”的一部分,两千年前不可能有“现代科学”,也不可能有现代科学的生理、病理、药理学等。因而有人认为中医不科学,是伪科学。我国四大发明及天文、地理、农耕等都不是现代科学,都是“伪科学”?中医学是古代科学的一部分,不是现代科学,但不是伪科学。也不能认为古代科学都是伪科学。

  5

  中医能否治病救人?

  中医不仅有2000多年的实践经验为证,在当代也对多种疾病进行了大组病例、随机分组、双盲对照、循证医学等严格的临床研究。例如近年对多种中药进行上市后再评价,观察800—3000例病人,获得大量可靠的数据及科学准确的结论,证实中医药治疗的安全性、有效性、可靠性,并通过大量现代化的基础研究对中药的有效成分、作用原理,有了进一步研究与了解。

  中医学对我国民族及世界人类健康的贡献,不仅为国内外中西医药学者所承认,也得到我国政府的承认与支持,并将中医药事业作为保证全民健康的重要国策加以发展。

  周恩来总理曾指出:“中医好、西医好、中西医结合更好!”完全正确。我国传统医学如何向现代化、科学化发展,从古代科学向现代科学发展,从经验医学向精准医学发展,如何实现现代医学、传统医学及中西医结合三驾马车长期存在,优势互补,共同为我国人民健康服务,做出更大的贡献,还有很多问题需要在实践中逐步加以解决,还会有各种各样不同的观点进行争论,甚至出现百家争鸣、百花齐放的局面,并非坏事。

  中医学能够经历几千年的考验,没有消亡,反而长盛不衰,关键就在于她能治病救人。因此,提高疗效,提高防病治病的能力,不断发展创新,是推进中医药事业健康发展的首要任务和主要关键。在学术问题上有不同看法,有争论是正常的,但不要停留在没完没了的“空战”上,而应立足于实践,在不断发展创新中,推进中医药事业的发展,推进我国医药卫生事业的全面发展。

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责任编辑:崔筝 | 版面编辑:王永
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