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产科医生谈陕西产妇自杀事件:剖宫产应由谁做主?

2017年09月07日 18:53 来源于 财新网
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陕西产妇自杀事件的焦点之一是,剖宫产手术的选择应参照哪些医学和法律规范;剖宫产手术的专家共识是,单纯的产痛并非剖宫产的充分医学指征,仅是孕妇个人要求也不能作为剖宫产手术指征
陕西产妇自杀事件仍处胶着状态,医院与家属各执一词,互指对方违背产妇意愿,致使未能实施剖宫产,终酿悲剧。图/视觉中国

  【财新网】(记者 盛梦露 刘佳英 实习记者 徐壮)陕西产妇自杀事件仍处胶着状态,医院与家属各执一词,互指对方违背产妇意愿,致使未能实施剖宫产,终酿悲剧(详见财新网报道:特稿 | 还原陕西产妇自杀事件:医院家属仍各执一词)。这引发了更为普遍的困惑——在顺产和剖腹产之间如何选择,在什么情况下需要由顺产转为剖腹产(下称“顺转剖”)?应由谁来做主?依据为何?

  9月5日,媒体曝出陕西榆林市第一医院绥德院区的一位待产产妇临产前自杀。医院首发声明指认,产妇生产期间其因疼痛躁动不安,多次向家属要求剖宫产,医院也向家属提出剖宫产建议,均被家属拒绝,最终产妇情绪失控,跳楼身亡。

  在榆林事件当中,无论医院和家属哪一方所说属实,在紧急情况下,产妇、家属、医生三方,该由谁来决定是否实施剖腹产,成为公众追问的焦点。判断医院和家属是否在此事件当中存在过错,仍需有关部门的进一步调查,但对于剖宫产的选择,实有较明确的医学指引。财新记者采访了北京、上海、广州等地三甲医院的产科医生,对上述困惑逐一解答。

  顺产优于剖宫产 

  目前孕妇主要的生产方式有两种,一是顺产,指经由阴道自然分娩的过程,产妇分娩后能较为迅速地康复;二是剖宫产,俗称剖腹产,指经产妇腹部切开子宫取出胎儿的手术,术后愈合尚需时日,且一般术后一至两年内难以再生产。

  在医学概念里,剖宫产作为一种手术,目的是应对异常状况,保障妇儿生命健康。

  正常情况下,医学界几乎公认,顺产优于剖腹产。“这是不言自明的”,上海市第一妇婴保健院产科主任医师段涛说,“做手术有麻醉意外、手术意外,有大量数据显示,顺产中产妇死亡、受伤、孩子出问题的风险均低于剖腹产”。

  财新记者查询到的多篇论文指出,对于新生儿而言,顺产较剖宫产的哺乳时间更快,肺炎、黄疸等疾病的发生例数也更低。

  中山大学孙逸仙纪念医院产科主任医师张建平也表示:顺产对产妇身体的损害小,“生完第二天就能下床走动”;剖腹产损害大,出血多、并发症多;会留下疤痕,可能导致疤痕妊娠(指再次妊娠的时候,孕囊着床在子宫原疤痕处),最严重的会导致子宫破裂大出血。因此“业界从卫生部到卫生局再到专业医生协会,这几年一直在推行安全分娩,希望尽量减少剖腹产率”。

  何时选择剖宫产? 

  据多位产科医生介绍,是否选择剖宫产,第一道关卡是医生的专业判断。判断的依据在医学上称为“剖宫产适应症”,或医学指征,指产妇具有不能或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。

  这种状态粗略可分为两种,一种是在产前检查即可明确,由医生提前建议产妇进行剖宫产,如子宫肌瘤、高血压、心脏病等。

  另一种则更为危急,一般发生在妊娠晚期,即将要生产时才会出现,如母亲的生理状况出现问题,胎儿胎型变化,生产时间过长等。北京市某三甲医院的一位产科医生告诉财新记者,一般而言,当待产的孕妇宫口全开后,两小时内还未顺利分娩,就会有危险,部分情况下可通过产钳助产,其他时候需要主任医生来做最终决定,是否实行“顺转剖”。

  段涛称,上述危急情况发生的概率一般不会大于10%,在他所在医院的实践中,“顺转剖”的概率不到2%。

  剖宫产手术如何决策? 

  几乎所有受访医生均表示,医学界的共识是,为了产妇和胎儿的健康,医生有权拒绝孕妇对于无医学指征剖宫产的要求。

  由于在医患信息不对称、患者情绪可能失控的情况下,医生的专业判断往往被认为更为可靠。例如,中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产手术的专家共识 (2014)》转述美国妇产科医师协会 (ACOG) 的指南称,“临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求”。

  但这在临床上仍会存在于社会文化及大众心理的冲突。段涛称,对于没有必要进行剖腹产的情况,医生会劝导,但在中国的实践中,多少会把标准有所放松。

  另外,还有一个外因左右了医生的专业判断——降低剖宫产率的行政考核。据WHO发布的《World Health Statistics 2015》,中国2007—2014年平均剖宫产率达27%,超全球平均水平17%。WHO指出,没有证据可以证明对不符合指征的孕妇实施剖宫产可使母婴受益。由此,中国较高的剖宫产率被认为是不必要的。不止一位医生告诉财新记者,在与国际接轨的目标下,卫生部门会给医院压力,要求从数字上降低剖宫产率。卫计委曾多次下发文件,将此作为考核医院的指标。上述北京市某三甲医院的产科医生说,“最近管得很严,认识人(走关系)都不能剖”。但据她所知,这种情况在小城市的医院会宽松一些。

  在中国现实中,据诸位医生介绍,当孕妇、家属和医生的意见产生矛盾,医院的做法往往是自行协调解决,少数情况下会有医院的法律顾问介入,申明各方责任及法律风险。

  产妇疼痛难忍是否必需剖宫产? 

  据了解,在临床实践中,产妇对疼痛的耐受度为医生判断是否进行剖宫产术的考虑因素之一。

  分娩到底有多痛?有医生称,产痛仅次于烧伤痛。丁香诊所妇产科医学总监田吉顺撰文称,产痛源于一波波的宫缩,那是一种有间隔性放射性腹痛,经常伴随着腰痛。对初产妇而言,疼痛时间往往很长。仅仅潜伏期就有平均 8 小时,而进入快速进展期的时段,疼痛会更为剧烈。

  即使是医学界,对“疼痛”的定义仍较为模糊,因其也被认为不属于剖宫产的医学指征,在实践中成为模糊地带。

  段涛说,疼痛是个人因素而非医学指征,每个人感受不同,“很多人生产时都说痛得要死,但绝大多数顺产都没问题的”。他认为,可以把人群中产妇对分娩疼痛感受的程度理解为“正态分布”——即大多数人的疼痛程度都在可接受范围内,只有极少数例外。

  因此,通常情况下,医生往往会鼓励产妇“再试试”。

  但实践中,疼痛也会影响医生决策。中山大学孙逸仙纪念医院产科主任医师张建平称,在一些非绝对的因素上,例如疼痛、胎儿偏大,医生需根据经验对是否实施剖宫产做较为中庸的决断,即结合医生的经验、技术与病人的意愿。他说,因为疼痛无法量化,不能作为剖宫产的医学依据,但医生的经验会根据产妇的疼痛程度判断是否真的难以顺产,以此决定是否顺转剖。

  如何应对产妇要求的剖宫产? 

  事实上,除了剖宫产,更可行的办法是无痛分娩(又名分娩镇痛)。这是一项被广泛推荐用于减缓产妇疼痛的技术。与剖宫产手术不同,分娩镇痛是指在产妇自然生产过程中,利用呼吸法、水中分娩等非药物性方法或硬膜外麻醉等药物性方法,尽量减少产妇分娩时的痛苦,让产妇在第一产程(自宫缩始至宫口全开)积攒体力,有足够力量完成之后的分娩。

  这项在发达国家可高达80%使用率的技术,在中国遇冷。段涛推测,全中国的无痛分娩率约10%。除了对无痛分娩缺乏了解和信任、麻醉医生紧缺,还有医院因缺乏收费标准而没有动力推动等制度性原因。段涛称,即使一开始产妇没有选择无痛分娩,在待产过程中也可因为不能忍受疼痛而临时镇痛。

  但上述不具名产科医生说:“宫缩会让人失去理智。”她从业的十几年里见过不少极端情况。

  “我遇到过,确实有非常疼的,会跪着让你给她剖。”“另外碰到一次,产妇穿上裤子,说‘绝不生了’,不听话老跑出(产房)来,光着脚就跑出去了。”这位医生说,碰到这种情况,医生只能妥协。但失去理智的仍是少数,她回忆称。

  理想状态中,应根据实际情况,权衡孕妇的感受和医学的意见,来作出最优选择。对于产妇要求的剖宫产,学术上也并非没有指引。

  据上述中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产手术的专家共识 (2014)》转述,美国妇产科医师协会 (ACOG) 对医生如何应对孕妇要求的剖宫产做出了详细的指导,共有四点意见:(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征,如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2) 当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产,应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险,并记录。(3) 当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时,应提供心理咨询,帮助减轻其恐惧;产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛,并缩短产程。(4) 临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求,但孕妇的要求应该得到尊重,并提供次选的建议。

  事实上,生产过程中抑郁症导致的情绪失控也不应被忽视。人们熟知的产后抑郁症即属于围产期抑郁症的一种,指在孕期及产后一年内发作的非精神病性的轻性或重性抑郁障碍,包括产前抑郁症和产后抑郁症。《中华围产医学杂志》2010年的一篇针对围产期抑郁症的临床研究指出,产前抑郁未及时发现和有效治疗可导致包括孕妇“自杀风险增高”等在内的多种不良后果。但在医疗资源紧缺的现实下,中国大部分公立医院还不具备为产妇提供心理辅导等服务的精力和动力。

  张建平坦言,产科“风险高收入低”,除了少数购买“VIP服务”的产妇外,走医保的顺产产妇医保仅拨付很少的一笔定额费用,医院几乎没有利润,导致许多公立医院产科人手奇缺。“在医护人员缺少的情况下,要求完全的医护陪伴是不现实的”。

  总的来说,“任何人都有免于恐惧和疼痛的权力,产妇的感受应该得到尊重,即使拒绝产妇提出的要求,医生应当提供备选方案,并帮助她减轻不安。”田吉顺在上述文章中说。

  家属责任何在? 

  在医患信任存在危机的社会背景下,产妇家属被认为可能获得了 “过多的同意权”。

  产妇入院待产时往往需要签若干知情同意书,表示对生产风险的知情,和对当下选择的声明。沃医妇产名医集团联合创始人、前北京协和医院妇产科副主任医师龚晓明撰文称,国内目前绝大多数医院签字的时候是双签字,也就是产妇和家属都需要签字,如果产妇本人丧失意识或者未成年的情况下,需要有一个授权的委托方(产妇可以授权任何一个成年人来签字,哪怕这个人不是亲属,她可以自己决定),在昏迷的时候医生需要找授权委托方来签字。

  而在诸如“顺转剖”这样的时刻,只要没有到万分紧急,大多数医院会选择先跟产妇家属沟通,得到对方的认可——多数是书面的,也有口头的。

  而这与中国特殊的医患关系有关。国务院颁发的《医疗机构管理条例》第33条规定,“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字”。

  在法律层面,多位律师表示,2009年通过的《侵权责任法》作为《医疗机构管理条例》的上位法,明确了大多数情况下患者本人的决定权。

  但现实情况中,扭曲的医患关系让纠纷的公平处理变得困难。如果没有家属的同意医生做了剖宫产,家属因不满而抗议,最终多以医院赔钱收场。这又进一步加剧了医患间的不信任 ,使得医生在未来的医疗服务中束手束脚。

  在制度及文化因素之外,就生孩子这一件事而言,家属应该做什么?对此,田吉顺撰文表示, 除非孕妇已经完全没有自主能力,“家属最应该做的不是决定,而是为孕妇提供支持”。

  财新记者丁苗对此文亦有贡献

责任编辑:任波 | 版面编辑:陈华懿子
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