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首份新冠遗体解剖报告面世 法医详解三大价值

2020年02月29日 16:14 来源于 财新网
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报告的通信作者之一周亦武教授介绍,法医病理学检验可帮助研究病理变化,提供病理诊断标准;帮助确定病毒毒性作用的靶器官及靶组织;确定病理特征,对于疫苗和药物研发具有重要作用
2月28日,华中科技大学同济医学院法医系刘良教授团队首次公开了一例新冠肺炎患者遗体解剖研究报告。图/财新记者 丁刚

  【财新网】(记者 单玉晓 高昱 杜偲偲)随着新冠患者遗体解剖工作的推进,更多病理发现披露出来。2月28日,华中科技大学同济医学院法医系刘良教授团队首次公开了一例新冠肺炎患者遗体解剖研究报告。报告显示,新冠患者病亡后肺部存在大量黏液,这些黏液是新冠病毒引发炎症而产生的,渗出性反应较SARS明显。

  该研究题为《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》,预计在《法医学杂志》2020年2月第36卷第1期上出版,由刘良团队与湖北崇新司法鉴定中心、上海公安学院合作完成,通讯作者是刘良以及他的同事周亦武教授、任亮博士。报告显示,该死者肺部存在大量黏液,气管腔内见白色泡沫状黏液,右肺支气管腔内见胶冻状黏液附着,这些黏液是新冠病毒引发炎症而产生的;死者肺部损伤明显,肺部切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出。

  报告指出,新冠病毒主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应;肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重,而渗出性反应较SARS明显。

  报告同时指出,“考虑到这可能与此例患者从确诊到死亡仅15天,病程较短有关,有待更多系统尸体检验资料及组织病理学验证”。据记者了解,也有业内人士认为,该遗体解剖病例仅是个案,肺部渗出性反应、纤维化和SARS的比较还无法下结论,有待进一步观察和探讨。

  在此前的2月24日,完成了9例新冠患者遗体解剖的刘良做了一次网络直播,称有“比较重要”的发现。据《中国科学报》,刘良团队称肺部切片结果显示患者的肺泡功能可能受到损伤,加之气道被粘液堵住,临床上会出现缺氧低氧状态。他认为要改善病人的缺氧状态,需稀释、溶解黏液以打通气道。在粘液没被化解的情况下输氧不仅无效,还可能适得其反,氧气的压力会将粘液推至肺部更深处,加重患者的缺氧症状。他强调,这个问题需要引起重视,同时也表示,临床上已经针对这一问题用药治疗,他建议尝试使用中药等其它药物。

  中国工程院院士钟南山2月18日也提到,新冠患者肺部黏液多,期待进一步的病理解剖研究帮助临床治疗做出改进,如是否需要在通气上做出调整。临床上很多危重症病人很大的问题是痰不多,但很黏,阻碍通气,使得呼吸机很难作用。

  近日有网络传言称,武汉新增死亡数的下降是因为救治方式发生改变,“病患遗体解剖发现死亡者肺部出现大量痰栓,痰栓是由呼吸机使用所产生,痰栓最终致人缺氧而死。昨天开始,急救改用吸痰机,一下子死亡人数减半。这一要感谢遗体捐献者,二要感谢同济法医系刘良教授团队的努力。”痰栓是指支气管粘液栓塞,即支气管由于某些原因分泌物增多,排出不良,在气管内形成黏液栓子堵塞气道。自2月24日武汉新增死亡病例数较前日减半(56例),近几日数字也均维持在50例以下。

  2月28日,财新记者就网络传言向刘良求证时,他回复了一份“严正声明”:“我不知道信息来源,也不知道是谁发的”“我没有干预任何个例的临床治疗,每个病例都有他的不同特点,功劳是广大一线医护人员的。我不敢也不想贪天功”。

  论文通信作者之一、刘良团队核心成员周亦武教授法医从业 30 余年,且有临床专业背景,“我个人认为(在痰栓问题上)外界对刘良老师的观点做了片面解释。”他对财新记者说,病人的康复是需要护理的,但是护理这种高致病性患者,在这种环境下对医护人员也是很大的挑战,“吸痰是解决通气问题,还有换气呢?不是说解决这个痰就把所有问题解决了。”

  所谓换气是指氧气与肺泡隔内的毛细血管中的血液发生气体交换,排出二氧化碳并吸入氧气,透明膜增加会使肺泡受损,就像在肺泡表面刷了一层浆糊,堵碍了气体交换。

  一位武汉临床医生向财新记者指出,上述网传“吸痰机救命”的说法“太外行了”,“不存在吸痰机这种东西”,一般的吸痰清理声门以上呼吸道,下呼吸道使用气管镜,也只能清理较大气管内的分泌物。这是因为肺炎的分泌物集中在肺泡内,而肺泡的大小形状不一,平均直径仅0.2毫米。

  另一位在武汉的ICU主任介绍,倒是有一种帮助患者排痰的“排痰机”,能够通过震动的方式帮助病患排出呼吸道深部的痰,“如果没有这个机器,我们这儿一般采用替患者翻身拍背的方式帮助排痰。”但他同时指出,下呼吸道的痰栓实际上很难排出,若采取气管切管、插管等手段,吸痰管在气管与气管的分叉部位“就下不去了”,如果想要吸出更远端的痰,就要做支气管镜,但到了更细的地方,支气管镜也“过不去了”。

  资料显示,上呼吸道包括鼻腔、咽、喉,下呼吸道则包括气管、主支气管及肺内的各级支气管,气管分叉为左、右主支气管,它们伸入肺部,又进一步分叉为各级支气管,最末端与肺泡相连,这里是肺部气体交换的主要部位。

  “所以(肺里)能够吸痰的部位其实是比较少的,且比较靠上的,靠近末端的痰液没办法弄出来。”该医生分析,目前的治疗手段与前期没有差别,近日武汉新增死亡病例大幅下降可能是多因素导致的,而前期存在治疗滞后、延误,致使很多病人很快死亡,目前由于人力、物力和设备到位,相对积极的插管治疗使得一部分患者可以抢救回来。

  2月24日,国家卫健委专家组成员、重症医学专家邱海波接受央视采访时分析,现在病死人数在下降,是前一段时间采取的一系列措施逐渐发挥效果,武汉集中收治了重症病人,而且2月初国家医疗队抵达武汉,使武汉的治疗水平达到国家医疗救治水平。同时,治疗路径越来越清晰,治疗规范越来越落实。这也是导致重症比例下降的原因,此外,病毒在传代中毒力可能在下降,导致重症减少。

  刘良团队近期已对至少 11 例新冠肺炎患者遗体进行了系统性解剖。周亦武表示,刘良教授团队解剖的前几例相关报告已按规定提交给了国家卫健委及相关部门,剩下的报告近期会完成提交,检验结论也已和临床医生深入交流。

  他介绍说,法医病理学检验在新冠肺炎防疫方面的作用体现在三方面:第一,帮助研究病理变化,提供病理诊断标准,和核酸检测、CT检验等手段相结合,共同对疾病作出判断;第二,帮助确定病毒毒性作用的靶器官及靶组织。“对于新冠肺炎,大家都知道靶器官是肺,那对其他器官有没有影响?比如说心脏、脾、胃肠等,只有经过系统的病理学检查才能确定哪些器官、哪些组织是重要的靶器官或靶组织,而确定靶器官及靶组织之后对后面的预防、治疗都很重要;第三,确定病理特征,对于在复制新冠病毒感染的动物模型,以及在此基础上的疫苗和药物研发,也具有重要作用。

  但由于新冠病毒传染性强,法医病理学检验也是一项风险很高的工作。周亦武透露,以前有多例医护人员在给患者做手术后发生聚集性感染,法医在做解剖手术时感染的可能性更高于医护人员,一般要穿三套防护服,戴护目镜和面罩。在第一例新冠患者遗体解剖手术后,团队还服用了磷酸氯喹,该药在新冠肺炎指南中已作为治疗用药,而不是预防用药,但法医们为安全起见,在专家的建议下采取这样的药物预防措施,个别人会有轻度头疼、视力模糊等副作用,但很快会恢复。团队的所有法医及辅助人员在第9例手术结束后均做过一次咽拭子的核酸检测,结果均为阴性。“新冠患者遗体解剖对我们来讲是很小一个case(个案),要说难点就是需要克服心理压力,因为你不知道走出去的第一步是深渊,还是平地。” 周亦武说。

  周亦武还表示,这次病理检验是系统工程,应该感谢遗体捐献者,“我们没有外界说得那么伟大,捐献遗体的家属很伟大。我们平时遇到很多案件,死者家属动员好几天都不答应,而这次很短时间内就有家属愿意捐献,甚至是生前的遗愿,我们所有人应该对这些平凡的人们及家属怀有感恩之心。”他们团队希望,相关研究论文今后能在国内发表,以便国人及医疗界能快速知晓病理检验进展,为疫情的防控、诊断、治疗、预后及未来的科学研究等提供一定的帮助。

  一名北京的法医向财新记者表示,公众看到的大体观察报告呈现的是肉眼在解剖时看到的器官变化,但肉眼看的未必全面、准确,因此法医会对当时取材的组织继续做组织病理学检验,观察细微病变,但光镜有时只能看到病毒包含体,其精确形态需要电镜来判断,法医可能还会继续用电镜做病毒学研究,来观察病毒定位于哪一种类型的细胞上。据了解,新冠病毒形态在光镜下足以判断。

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  更多报道详见:【专题】新冠肺炎防疫全纪录(实时更新中)

责任编辑:冯禹丁 | 版面编辑:王影
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