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记者手记|年发病近90万人的传染病:按病种付费试点带来曙光?

2019年03月31日 08:00 来源于 财新网
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王禄生介绍,中国结核病探索了介于“单病种分组付费”和“疾病诊断相关组付费”之间的模式,由医保按病种设置打包付费支付标准,超支部分由医疗机构承担,结余归医疗机构所有
患肺结核的病人。实际上,中国还是肺结核病年发病人数居世界第二的负担大国,最新的统计显示一年新发病近90万人,死亡三万多人。这种传染病如果不能控制,将不断继续传播。图/视觉中国

  【财新网】(记者 邸宁)一年一度的“世界防治结核病日”已经过去一周,每年的这个日子里,总会有人惊呼,原来肺结核还没消灭!而实际上,中国还是肺结核病年发病人数居世界第二的负担大国,最新的统计显示一年新发病近90万人,死亡三万多人。这种传染病如果不能控制,将不断继续传播。(参见“一个喷嚏就可能感染耐多药结核? 治愈率仅50%”)与此同时,世界上许多其他国家却已经基本消除疫情。中国能否学到他们的经验?

  在近一百年的时间里,荷兰就成功脱身于结核病疫情,成为世界上结核病发病率最低的国家之一,尽管国情不尽相同,通过荷兰经验与中国经验的对比研究,依然对如今的结核病防治有借鉴意义。

  此外,中国部分地区也已经进行医保支付方式的试点,来探索对患者更好的保障方式,以此防控疾病的进一步传播,从试点当中又能学到什么?

荷兰经验

  从荷兰第三大城市海牙向东南驱车约半小时,即可到达荷兰世界文化遗产之一的Zonnestraal,这座建成于1925年的建筑是荷兰第一所为贫困工人建造的结核病疗养院,在1927-1956年的30年里,承担了为荷兰结核病工人提供医疗和疗养的职责,如今则成为荷兰结核病防治史上不可或缺的见证。

  结核病是世界上最古老的传染病之一,科学家甚至在公元前3000年的埃及木乃伊中发现了这种疾病的踪迹。中世纪,结核病在欧洲大爆发,由于传播方式不明,没有人知道应该如何应对这种疾病,直至十九世纪中期,人们只能通过呼吸新鲜空气、休息、阳光疗法和健康饮食对病人进行治疗。

  1882年,德国细菌学家Robert Koch发现结核分枝杆菌是结核病的病原菌,结核病防治由此转折。关于结核病的起源和传播的新认知使人们意识到,结核病需要单独的治疗地点,随后,大量结核病疗养基地开始兴建。

  Zonnestraal是第一座专为荷兰钻石产业工人建造的疗养院。1905年,荷兰钻石工人联合工会会员Jan van Zutphen成立“New Vitality”基金,为患有结核病的钻石工人筹资建设疗养院,Zonnestraal建设的资金部分来源于钻石生产过程中的副产品,部分来源于钻石工人捐赠,其余由钻石产业雇佣者直接捐赠。

  在Zonnestraal,结核病人主要接受“休息疗法”,即每天保证充足的休息和散步时间,并在病房内进行光照以调养身体,此外,病人治疗结束后,可以在疗养院内的工作车间劳动锻炼,以便日后重返社会工作。在此期间,病人的治疗费用由上述钻石产业基金承担。随后,Zonnestraal的筹资模式被比利时、美国等国的钻石产业纷纷效仿。

  随着研究进展,以疗养为主的结核病治疗方法发生转变。1928年,英国细菌学家(A.Fleming)发现青霉素,1944年,结核病药物问世,在此期间,结核病治疗从疗养院护理转为外科手术和药物治疗,相比于疗养机构,更现代化的治疗中心成为临床更迫切的需求。

  1936年,荷兰最大的结核病专业治疗中心Beatrixoord开放,这家拥有中央灭菌系统和中央氧气管道的医院被认为是世界上最现代化的结核病治疗中心之一,格罗宁根大学医学中心和荷兰卫生部门则是它的出资人。至今,这所医院每年会接收100-150名来自全球的结核病患者。

  Zonnestraal和Beatrixoord代表了荷兰结核病防治的两个阶段。从没有治疗药物,到可以利用现代化手段治愈结核病,荷兰在近一百年的时间里,成为了全球结核病流行率最低的国家之一,死亡率则不到1/10万。

  在地球另一端的中国大地,结核病仍然威胁着人们的健康。世界卫生组织发布的《2018年全球结核病报告》显示,2017年中国估计结核病新发患者数88.9万,死亡数3.7万,以发病率和死亡率计算,中国均居于全球前30个结核病高负担国家行列。

  不可否认,中国结核病防控近年来取得很大进步。根据疾控中心数据,2011-2015年,中国肺结核发病率由71.1/10万下降至63.4/10万,发现并治疗管理活动性肺结核患者427万例,成功治疗率在85%以上。

  与其他公共卫生问题相比,结核病防控的“幸运”之处在于政府投入。疾控中心数据显示,2011-2015年,中国共投入结核病防治经费约74亿元,其中,中央财政支出5年共计投入30.6亿元,地方政府5年间配套约33亿元,其余为国际项目投入。《2018全球结核病报告》则显示,2017年中国结防经费投入约3.84亿美元。

  然而,与巨大的防治经费投入相比,中国结核病人仍面临沉重经济负担。2010年中国第五次结核病流行病学抽样调查显示,新发结核病患者就诊的医疗总费用平均为2060元,占家庭年人均收入的62.6%。

  摆在中国结核病防控问题的一个现实是,如何最大限度筹集资金,并实现最高效的利用,以降低结核病人经济负担?在近期举办的第四届结核病防控媒体培训上,国家卫生健康委员会卫生发展研究中心研究员王禄生介绍,中国部分地区已经开展结核病筹资和支付改革试点,试图以多渠道筹资和改革支付方式的策略为中国结核病防控提供借鉴。

多渠道筹资经验

  与荷兰利用产业基金进行筹款的方式不同,医保仍然是中国结核病筹资的主要渠道,此外还包括医疗救助。

  现实情况是,医保对结核病人的保障程度仍然有限。根据上述2010年结核病流调,医疗总费用中,患者自付比例高达84.2%,耐药结核治疗费用更高达5-10万元,耐多药家庭近100%会出现灾难性支出。

  尽管抗结核药物和耐多药结核病被相继纳入《国家基本药物目录》和“新农合”重大疾病医疗保障,患者治疗仍无法根本保障。沈阳市胸科医院结核一病房科主任孙德斌估计,耐多药结核病人每月药费需0.5万-1万元,按8个月最短疗程及70%报销比例计算,自付药费在2万元左右。如果疗效不好,疗程和花费都将大大增加,一旦采用尚未纳入医保范畴的抗结核新药或进口药,费用更高。

  如何通过多渠道筹资保障结核病患者治疗?日本经验或值得参考。1961年,日本实现结核病医疗费用全免,由医保和政府专项经费分摊,其中,门诊患者70%费用由医保负担,中央政府和地方政府分别承担12.5%,患者自负5%;住院患者费用则由医保承担70%,中央政府和地方政府各负15%。多渠道筹资模式下,1965-1978年,日本肺结核报告发病率每年下降10%。

  中国亦有多渠道筹资模式探索。王禄生介绍,在中国卫生健康委员会-比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治项目中(下称中盖结核病项目),浙江、宁夏和吉林三个省份构建了结核专项经费、基本医疗保险、大病保险、医疗救助和财政兜底补助的结核病多重保障机制。

  王禄生介绍,在基本医保部分,提升结核病门诊报销比例是首要举措。例如,浙江城镇职工医保和城乡居民医保均将肺结核纳入门诊慢病,适当提高门诊报销比例,吉林城镇职工基本医保中,门诊和住院报销比例同等达到80%,宁夏则将肺结核纳入基本医疗保险门诊大病保障范围,实行门诊大病按档报销,城乡居民医保报销比例在50%-60%,城镇职工报销比例达75%。

  诚然,医保资金受起付线、报销比例、封顶线等限制,无法实现结核病全面保障,缺口部分,政府专项救助基金可以发挥作用。荷兰在1918年即成立结核病防控中央委员会,由政府出资对结核病人进行医疗照护;在印度,部分公立医院免费提供GeneXpert肺结核检测技术,费用由经济事务部门下的援助和审计处、财政部和各级政府承担。

  王禄生介绍,医疗救助通常针对特贫、贫困、低保等特殊人群,包括民政缴纳保费、医保报销后民政救助、医保倾斜救助、政府兜底救助等形式。

  在中国,由于各省财力水平差异,省级政府专项救助水平存在差异。王禄生介绍,浙江省每年结防专项经费1000余万元,其中470万用于耐多药肺结核患者诊疗补助,平均每位耐多药患者补助1.3万元;吉林省民政救助则主要针对肺结核贫困患者,大病医疗救助封顶线为2万元,宁夏省救助政策则集中在实行耐多药患者住院药物治疗费用补助和降低贫困患者大病保险起付线上。

  从以上案例看来,各试点地区在结核病筹资中的具体做法和标准并不相同,不过,结核病筹资是否具有共性经验?王禄生总结, 应该认识到结核病的传染性、慢性病、可治愈的特点,并对辖区内结核病人数、平均费用进行精确计算,同时考虑将结核病纳入门诊慢病、大病医保等政策范围内。

如何实现按病种付费?

  最大限度筹集资金后,随之而来的问题是,以何种方式对结核病医疗费用进行支付?王禄生介绍,以往医保采取按项目支付费用,往往出现医院多开检查、多开药的情况,给医保带来沉重负担,医保支付改革,就是通过支付改革控制费用。

  荷兰Beatrixoord治疗中心医生Onno Akkerman告诉财新记者,商业保险是该院肺结核患者医疗费用的最大支付方,而支付方式则根据病种决定,商业保险会为耐药结核病人支付更多费用,此外,患者住院时间越长,支付费用也越多。

  与荷兰商业保险支付模式类似,中国近年来探索了总额付费、按单元付费、按病种付费等多种付费模式。2017年,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

  王禄生介绍,中国结核病探索了介于“单病种分组付费”和“疾病诊断相关组付费”之间的模式,由医保按病种设置打包付费支付标准,超支部分由医疗机构承担,结余归医疗机构所有,此外,医保定期进行质量考核打分,疾控系统参与制度制定和质量考核。

  结核病按病种付费的难点之一在于,如何确定各项服务打包付费的标准?王禄生指出,结核病支付改革设计的基本步骤是,首先将结核病分组并制定规范诊疗的临床路径;其次测算各类结核病的诊疗费用,包括不良反应、并发症治疗费用,计算各类结核病的门诊和住院费用;最后确定各类结核病的医保支付标准。

  以浙江省桐乡市为例,在上述中盖结核病项目中,桐乡市将结核病分为普通肺结核、耐药肺结核和结核性胸膜炎,并结合咯血、气胸、肺部感染等并发症和肠胃反应、肝脏毒性等不良反应进行打包,结合浙江省医疗服务价格、政府统一药品定价和浙江省医保目录测算服务包价格,最后通过对照实际费用、价格谈判,确定付费标准。

  上述支付改革初见成效。数据显示,2017年下半年,桐乡市城乡居民普通肺结核门诊费用自付比例由58.77%下降至26.71%,住院费用自付比例由27.88%下降至20.31%;城镇职工普通肺结核门诊费用自付比例由17.91%下降至9.6%,住院费用自付比例由11.8%下降至9.52%。

  结核病按病种付费试点何以实现上述成果?王禄生总结,结核病支付改革中,将门诊或住院全疗程费用进行打包,不但合理控制费用,降低住院率,关键还在于增强了患者依从性;此外,全国支付改革的付费标准多按照以往平均费用进行测算,结核病费用测算则根据临床路径,保证了付费标准测算的科学合理性。

  “支付改革首先需要医改推动,改变医院内部运行机制、改变医生行为,同时需要医保主导,因为医保是支付改革的买方。支付改革政策要到位,医院要配合,此外还需要对支付标准进行科学设计和精准测算。”王禄生最后总结。

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责任编辑:任波 | 版面编辑:杨胜忠
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