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作为制度恶果的医患冲突

2011年10月08日 16:20 来源于 财新网
解决医患冲突,出路在于打碎医疗行业的行政枷锁,还医学以科学的本来面目,结束医疗资源由公立医院垄断的配置模式,让医疗服务的提供和消费重新回归市场

  □萧瀚∣文

   医患冲突已不是一起两起,死伤的无辜或至少是疑似无辜医护人员也已不是一个两个,并且仿佛愈演愈烈,毫无缓解的迹象,问题到底出在哪里?是什么导致了专业的救死扶伤者自身却充满了生命危险?

   每一起医患冲突案例中的细节都是可究的——如果最初医生说得清楚一点,也许血案就不会发生;如果病故者家属懂一点医学常识,也许血案就不会发生;如果法院判决及时一点,也许血案不会发生;……

   这些“如果”对个案也许有意义(虽然这种意义都需要论证,而且问题还在于它未必能被论证),但这起个案没酿成血案,下一个呢?下下一个呢?检讨每起个案的细节是重要的,但更重要的是,应从这些细节中找到制度原因。或许可通过制度的设计改变因果链,从而最大限度地防止这种个案细节成为一种行为模式而不断重复出现。  

   医护人员为何慢待患者?

   任何一个在希波克拉底誓言(不妨重温一下其中的部分内容:“……我要竭尽全力,采取我认为有利于病人的医疗措施,不能给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人,也决不授意别人使用它。我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家,只是为了治病,不为所欲为,不接受贿赂,不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活,我决不泄露。……”)前发过誓的医疗人员,我相信他们无论后来曾经做过什么,无论他们是否持续地遵循这些誓言,至少在其职业生涯的很多时间中,这些誓言会在他们脑际回响,我甚至相信,以普遍而论,医者的心灵不同于普通人。医生,这是一项人类公认的圣职。

   然而,当代中国,医界腐败却成为人们最痛恨的现象之一,作为并不被列为医疗腐败的医生慢待病人现象,已是无数人亲身经历之事,这看似小事,但折射的却是医界大事。

   有一个基本的前提常识:医生也是人,除了他们拥有普通人没有的医学知识,他们和别的人没有区别。他们和所有人一样有七情六欲,有哀哭有欢笑,会疲劳,需要休息。

   假定一个医生的普通工作量极限是每天八个小时,再假定这八个小时里,门诊大夫平均看病人数为16人,继续假定在这八个小时里通常会有160个人需要看病,于是医院规定,原先的16人极限改为80人。

   在这个发生了变化的看病模式中,大夫从原先每天看16人变成看80人,在单位时间里比原先增加了四倍的工作量,原先每个病人平均与大夫交谈半小时,而现在缩水到6分钟。你能指望6分钟里大夫能跟你说什么?你能指望在这6分钟里,大夫还能微笑?极端地说,你能指望这6分钟里,大夫是在看病?

   并非每个门诊大夫都是这样工作,但是,道理是一样的。每个没有特权的患者去医院看病,尤其是去那些大医院,应该都遇到过大夫迅速检查、诊断的经历。我也去过大医院,但说实话,每一次看病过程,我都不满意,但没有一次心中不是同情他们的,当看着外面乌泱泱一堆患者的时候,我没法责怪大夫,我甚至佩服他们的淡定——虽嫌冷淡,是的,他们甚至没有时间微笑。

   门诊只是个例子,其他方面应该也类似,而那些演化为严重流血事件的医患冲突,其实也不是一天酿成的,也往往累积而就:目前中国的医患供求关系已经严重失衡,需求已经是供给的无数倍,失衡到了匪夷所思的地步。这种严重的失衡没导致恶果是偶然,导致恶果才是必然。

   根源是医疗服务的行政垄断

   医患供求关系的严重失衡,根本原因何在?是中国病人太多,医生太少?表面看仿佛如此,但根本原因不在此,而在于行政垄断下的医疗资源短缺。

   医患关系,如果从经济学角度看,这无非也是一个市场。正常的医疗服务市场,其本身有能力调节供求关系。如果假定一百个人需要一名大夫的话,那么如果出现一万名患者,可能就会有100名大夫提供诊疗服务。这仅仅是因为,做大夫有利可图:就业、谋生、从事救死扶伤职业给人带来精神满足。那么,在中国,为什么医院人满为患?到底是什么抑制了大夫及其所依托的医疗机构的数量?

   答案在政府那里。首先是医疗机构的准入管制。

   且看1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》的规定:

   “第八条 设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。

  医疗机构基本标准由国务院卫生行政部门制定。”

   “第九条 单位或者个人设置医疗机构,必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准,并取得设置医疗机构批准书,方可向有关部门办理其他手续。”

   可见,中国设置医疗机构的制度是政府审批制,审批制从经济学角度理解,就是公权力管制市场,医疗机构的政府审批制也就是公权力管制医疗服务市场。由于对公立医院的行政管制,医疗服务的供求关系被人为割裂,公立医院垄断的了全国95%的医疗资源,民营医院很难进入——法律不能规定人不许生病,于是,随着需求不断膨胀,医疗服务更为短缺。

   结果就是,当患者从100人上升到10000人时,大夫还是原来的一人,或者最多是管制一定程度放宽,但大夫还是无法上升到患者所需要的100人。这就是前文说到的为什么大夫虽然只能每天看16个人却要看80人的主要原因。

   再来看医护人员的职业准入管制。

   且看1998年全国人大常委会颁布的《中华人民共和国执业医师法》的规定:

   “第四条 国务院卫生行政部门主管全国的医师工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作。”

   “第八条第二款 医师资格统一考试的办法,由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。”

   “第十二条 医师资格考试成绩合格,取得执业医师资格或者执业助理医师资格。”

   “第十三条 国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的,可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。”

   上述规定表明,一个受过专业医学训练并有临床经验者,其是否够格当医师,并不是由同行们决定,而是要通过卫生行政部门主导的职业资格考试及认定。医生的历史要比政府的历史要悠久得多,但可笑的是,政府却对医师资格拥有生杀予夺之权。

   对医生执业的行政管制有两大后果。一方面,医师的职业伦理变成了行政控制下的半行政命令,而不是由同行根据业务的专业性来确定,无论是职业操守还是专业操作都官僚习气严重、缺乏职业精神;另一方面,医师也难以人尽其才,真正具备职业水准的人未必能依照医学本身的要求行医,而没有能力的却占据大量医疗资源的要津。更糟糕的是,在没有特殊的市场危机时,行政管制几乎永远都是市场之敌。对医师资格及其行医条件的行政管制,导致医疗服务的供给长期人为扭曲,难以满足市场的需求。

  正是由于对民营医疗机构准入的行政管制,由于对医师执业准入的行政管制,中国现行医疗体系严重低效,服务严重短缺。在当前体制下,医生缺乏有效的激励,医院缺乏改进服务的动力,民营资本无法顺利地进入医疗服务市场,有针对性地提供医疗服务。

   医疗资源的国有垄断及其受害者

   虽然近年来,中国现行政策也允许私人医生的存在,仿佛允许他们自由开业,但是上述已述及的医疗机构与医师执业准入的行政管制,已足以让民营医疗机构处处受掣肘、寸步难行。

   因此,即使民间资本愿意大规模投资医疗,投资者也会因随行政管制而来的产权不安全而怯于投入,民营医疗机构在普遍的行政管制下,生死完全无着;另一方面,政府以其巨大的财政资金和对医疗职业者的行政控制全面介入公立医疗机构管理,私营医疗机构在被捆得严严实实的情况下,根本没有与公立医疗机构抗衡竞争的条件。结果是,公立医疗机构具有绝对的市场优势,除非意外,私立医疗机构难有优势可言。

   不必说由政府的行政垄断带来的优势会导致垄断者的傲慢与蛮横,就是普通的自然竞争导致的垄断也可能导致产品质量的下降、服务水准的下降,因此,公立医疗机构的行政垄断地位本身已足以导致其服务水准难以提高,甚至倒退。于是,公立医疗机构变性为半官僚机构,特权等级制在表现得其中淋漓尽致:大量的行政人员占据医院管理者位置,把控医疗资源要津,根据官僚等级制分配和配置医疗资源,通常是遵循权力、财富、人际关系、城乡差别等,而这些正是医疗机构中各类腐败的渊源。

   在这个等级制中,受害者并不仅仅是那些缺乏权力、财富和人际关系以及来自乡村的底层患者,那些业务水准突出但并不占据医疗资源分配要津的医生也是受害者。在医保制度建立前,医生作为受害者的角色还并不突出。医保建立制度后,医生的受害者角色反倒变得更为突出。

   现行医保制度,使医疗资源进一步集中投入公立医疗机构。医保定点机构与公立医疗机构挂钩,私立医疗机构基本上不可能成为定点医院。于是医疗服务的需求大大增加,而供给却不可能同步增长,承担这一不可能任务的只能是被管制的医务人员,而不是其他人。这正是一个大夫每天诊断患者数“从16个猛增至80个”的最重要原因。

   不仅是公立医院医生的工作量大大增加,医务人员的职业伦理也处于撕裂状态——他们一方面受制于看似职业伦理实则只是莫名其妙的行政命令;另一方面,他们又无法自主地按照职业本身的要求开展业务。如果他们一定要按照职业标准工作,那么必须特立独行——而这可能会使他们付出各种代价,包括最后卷铺盖走人。至于医疗人员的名义薪酬之低,当然也从属于这个极度扭曲的医疗制度。——当然,它也是医疗腐败以及顺延着导致医患之间缺乏信任的原因之一。

   其实,在现有制度下,普通的医疗人员只是按这个制度的命令执行等级制的医疗资源分配方案,而普通的患者及其家属接触的就是这些普通的医疗人员。由于上述种种制度性原因导致医疗人员出现工作失误时(这种失误其实是复杂的,没有耐心也是一种失误,这直接导致医患之间的不信任,即使一个原本可能正常的手术失败事故,也可能因沟通不畅而产生深刻的无法消除的误解),受害或疑似受害的患者及其家属们将满腔怒火喷向他们,从一般的情感角度看,实在没什么奇怪的,也是很人性的。

   其实,怪罪患者不懂医学是没有道理的,因为医学已变得如此专业,非专业人士完全无法理解一般的医学专业知识。因此,以医疗人员与患者的沟通几乎与具体诊治几乎具有同等的重要性。然而,医疗制度的官僚化特性、行政管制特性、医疗资源配置的等级制以及前述的一切原因(甚至包括医学教育中缺乏足够的人文素养培训)导致了医患之间缺乏信任感,发生冲突后,院方往往出于“维稳”的需要将事情越抹越黑——而涉事医务人员往往也只能服从“组织”安排,无论他们是被袒护,还是被强压。

   在如此扭曲的医患关系中,其实司法反倒显得没那么重要了——鉴于医学的高度专业性,司法在一般情况下只能尊重医方的判断,除非患方有足够的反向证据,而在主要资源操控在医方手中以及中国并不存在独立的医学职业共同体的前提下,这几乎是天方夜谭。司法并不能保证医疗人员的医德,尽可能保证医德的只能是好的医疗制度本身。

   医患之战似乎刚刚拉开序幕,而惨剧已经接踵而至,绝大部分公众因兔死狐悲而站在患者一边,这其实是不理性的——且不说非专业人士因缺乏医学知识而难以分析具体医患冲突案件的是非曲直,更不必说人们往往遗忘了普通医疗人员受夹板气的现实。

   目前的医患冲突,究其实质是行政垄断下的医疗服务短缺的结果,是医疗资源配置等级制下患者与普通医务人员受扭曲的体制“挑拨”而生的矛盾。如果上述判断能够成立,那么出于公平与正义,唯一正确的立场应该是:

   无论医生还是患者,联合起来反对扭曲的医疗制度,打碎医疗行业的行政枷锁,还医学以科学的本来面目,除却其不应有的官僚或半官僚面纱,结束医疗资源由公立医院垄断的配置模式,让医疗服务的提供和消费重新回归市场。■

   作者为中国政法大学副教授,财新传媒编辑部法律顾问

责任编辑:常红晓 | 版面编辑:赵军
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