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医改“三明经验”再获推广 健保局模式萌芽

2017年09月02日 07:45 来源于 财新网
从福建三明到甘肃庆阳,将分散到卫生、人社、财政等多部门的职能整合到一处,成为当下一些地方正在探索的医改路径,试图通过发挥医保的杠杆作用,引导医疗机构提升服务质量
医改进入“深水区”,三明经验倍受医疗卫生主管部门的关注。

  【财新网】(记者 刘佳英)医改进入“深水区”,三明经验倍受医疗卫生主管部门的关注。而“三明模式”当中成立专门机构整合医保,医药等机构职能的做法正在被效仿。一个全新的“健保局”已经在甘肃庆阳落地。

  近日,国务院副总理刘延东在福建调研时表示,以医保制度改革为“牛鼻子”,理顺管理体制,同时推进药品招标和公立医院等相关改革,是福建省闯出的“三医联动”新路子,给地区应结合实际加以借鉴。

  在8月25日于福州举办的医改推进会上,刘延东指出,现在医改已形成了覆盖13亿多人口的基本医保网,接下来各地区应扩大试点成功经验的覆盖面,整合医保制度与职能,改革医保支付方式,并推动优质医疗资源下沉,切实降低虚高价格,使医改向纵深推进。

  在整合医保制度与职能方面,福建省三明市较早试水。2012年左右,在医保基金的亏损压力和患者需求的驱动下,三明市寻求改变,将药品集中采购、医疗服务价格调整、医疗行为监管等政府职能,都并入医保管理中心,以期发挥医保的杠杆作用,引导医疗机构规范自身行为。

  随后福建省及全国许多省市纷纷派出考察团到访三明,“三明模式”逐渐成为全国的医改明星。2016年7月26日,福建省政府办公厅发文成立医疗保障管理委员会,下设办公室,由三明医改操盘手、原三明市委常委詹积富任办公室主任。

  在此之前,国家卫生计生委体改司副司长姚建红曾表示,福建建立了“三医联动”的领导体制,将涉及医改的医保、药品流通等工作统一协调分管,在强化组织领导、创新体制机制等方面做了有益探索,国务院明确要求进一步推广三明改革经验。

  截至目前,河北省、安徽省等多个省份及一些城市的政府领导都曾到三明市考察过,其中有些已经借鉴三明模式,着手整合政府职能。比如,辽宁省锦州市于2016年10月新成立了医疗保障管理局,统筹负责该市医药卫生体制改革工作。

  约两个月前,甘肃省庆阳市城乡居民健康保障局(下称健保局)于7月3日正式挂牌,吉林通化市等地政府曾派人来此调研。和三明医疗保障局挂靠财政部门不同,庆阳市健保局虽也整合了医保基金管理、药品招标采购、定点机构医保目录内药品和医疗服务价格监管、医疗救助等多项原先分散在多部门的职能,但直接隶属市政府管理。

  政府职能整合后,将由健保局组织医疗机构采购药品,再由医保基金统一结算,把药品价格与采购量挂钩,部分药品经医疗机构议价后,若采购价低于省级中标价,价差结余可归医疗机构留用。这相当于医保作为药品价格的实际支付方,在药品采购、议价过程中有一定话语权。

  在医疗服务方面,原先由当地发改委主要负责监督调整医疗服务价格,现该职能划归健保局所有,医保作为支付方同样可影响医疗服务价格的制定、调整,并根据医疗机构提供的医疗服务数量和质量,给予基金支付。

  据庆阳市健保局副局长李政介绍,应甘肃省卫生计生委的要求,庆阳市医疗机构每月需上报医务人员用药量、抗生素使用量、激素使用量、医保目录外药品使用量、门诊患者输液人次比例、患者自费比例、大型设备检查阳性率等多项数据,排名靠前的医疗机构将被批评、受到处罚,情况严重的,健保局将取消医疗机构的定点医保资格或扣款。

  据介绍,在医疗机构内部,出于监管部门、医保基金给付的要求,医疗机构每月也会组织科室、医师,参与抗菌素使用量、患者自费药品使用量等指标的评比,由医疗机构组织药事委员会等点评医师处方,对滥用抗生素、过度治疗的医师处以罚款。

  除引导医疗机构行为外,医保的杠杆作用还被用于分级诊疗。在庆阳市,乡镇卫生院被确定为负责50+n种一般疾病诊治,医保报销比例达85%,县级医院负责250+n种常见病、多发病诊治,医保报销比例为80%,市级医院负责50+n种疑难危重疾病及150+n种较重疾病诊治,报销比例为70%,非经转诊而越级诊疗者,其医保报销比例将被大幅度降低。其中,“+n”是指各级别医疗机构,在政府规定必须负责治疗的疾病种类基础上,可依据自身能力,再选择一些疾病纳入机构的诊疗范围。比如,乡镇卫生院负责“50+n”种一般疾病的诊治,50种疾病是政府综合乡镇卫生院定位及患者需求,要求其完成的“规定动作”,“+n”则是医疗机构的“自选动作”。

  庆阳市医改办主任张伟向财新网等媒体记者介绍称,过去几年间,庆阳逐渐取消了原先允许公立医疗机构在药品进价基础上,加价不超过15%的药品加成制度,医疗机构收入缺口大多由财政兜底,而成立健保局则是为了解决多部门管理协调难、衔接难的问题,进一步理顺管理体制,提升医疗机构的服务质量。

  接下来,庆阳市还将继续完善健保局的职能和管理,按病种付费等复合型付费方式改革、医生薪酬制度改革、医疗服务价格调整、整合城镇职工与城乡居民基本医保制度等多项措施的推进,也在庆阳市政府的医改计划中。

责任编辑:任波 | 版面编辑:刘明晖
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