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[对话名医]尹佳:如何防治三北地区过敏性鼻炎

2017年09月02日 18:23 来源于 财新网
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上世纪七八十年代,变态反应专业领域的医生们,就知道蒿属花粉是整个长江以北地区,引起夏秋季过敏性鼻炎最重要的原因
资料图:尹佳。图片由尹佳提供

  【财新网】(实习记者 徐壮)每年的夏秋季节是花粉过敏的高发季节。在过敏性疾病中,花粉过敏(又称花粉症)占据了极高的比例,可导致过敏性鼻炎、结膜炎、哮喘、荨麻疹等多种病症。据世界卫生组织估计,全球有1.5亿哮喘患者,其中至少50%的成人及儿童均由以花粉、尘螨、霉菌为主的过敏因素引起。而由于花粉过敏造成的过敏性鼻炎数量则更为庞大,许多患者发病时苦不堪言,渴望根治。

  财新网9月1日的特稿《三北地区过敏性鼻炎泛滥,罪魁祸首是谁?》发出后,得到了大量过敏性鼻炎患者,特别是由季节性花粉诱发的过敏性鼻炎患者的关注,这也在一定程度上证明了国内花粉过敏情况的广泛性。医界现任最有效的脱敏疗法能否根治疾病?人们为什么会对花粉过敏?花粉过敏如何诊断和治疗?国内花粉过敏等过敏性疾病的研究、防治现状如何?这些问题也引起了大量的询问和讨论。为此,财新记者再次专访了国内权威的过敏性疾病专家尹佳教授。

  尹佳现任北京协和医院变态(过敏)反应科主任、教授、博士生导师、中国医师协会变态反应医师分会会长,中华医学会变态反应分会前主任委员、《中华临床免疫和变态反应》杂志主编。2010年她被授予美国变态反应医师学会(ACAAI)颁发的“国际杰出过敏医生奖”,成为获此荣誉的第一位中国大陆医生。

  尹佳教授从事过敏性疾病诊治和临床研究29年,擅长各种过敏性疾病疑难病症的病因学诊断和治疗。主要从事花粉症患者鼻炎发展至哮喘的自然进程、过敏原诊断和治疗制剂标准化、食物过敏和过敏性休克研究。

  财新记者:目前中国整体上花粉过敏情况如何?

  尹佳:在临床上花粉过敏比例非常大。上世纪七八十年代,我的导师叶世泰教授和乔秉善等老师在中国几十个城市进行了首次中国气传花粉的调查,这个研究的成果《中国气传花粉调查》在1991年正式出版,实际上绘制出了一个中国的花粉分布地图。结论是,长江以北地区最主要的致敏花粉就是蒿类植物花粉。也就是说在上世纪七八十年代变态反应专业领域的医生们就知道蒿属花粉是整个长江以北地区引起夏秋季过敏性鼻炎最重要的原因。

  我1988年成为叶老的学生,当时他就告诉我,很可能葎草是继蒿花粉之后另外一个很重要的秋季过敏原。于是我就在他的指导下对葎草花粉致敏情况进行了一些研究,证实了葎草花粉是除了蒿以外另外一个很重要的过敏原,它能引起很严重的哮喘。葎草的分布与蒿草不同,北京地区葎草花粉过敏者就比内蒙地区多得多。要是往天津、山东那边走,那边过敏病人的过敏原就以葎草为主了。

  后来中国又出现了豚草过敏的问题。事实上豚草不是中国原生的物种,但随着航运等渠道,豚草被从美国带到了中国。现在豚草在东北的一些地方已经非常普遍了,所以我们现在的病人里,豚草过敏的也很多。

  财新记者:在医学上,花粉过敏的情况是怎样导致的?有没有什么人特别容易花粉过敏?

  尹佳:一个人是否对花粉过敏,会不会得过敏性疾病,事实上现在认为是由环境因素和自己个人的遗传因素共同作用造成的。因为几十年以前在美国就有人发现,在田地里天天干活的农民、经常在室外工作的人,他们很少得花粉过敏,而那些生活比较富裕的阶层、经常在室内活动的那些人,他们接触花草的时候就比较容易发生花粉过敏。所以生活方式、环境作用,还有本身的基因、个体因素交互作用的结果决定了一个人是不是过敏。

  目前,为什么这个人会过敏那个人不会过敏,这种真正的机制还不是特别清楚。

  财新记者:在我们的采访中,大多数过敏患者都认为身边花粉过敏的人有越来越多,越来越低龄的趋势,这种说法您认可吗?如果认可,这种现象的原因是什么?

  尹佳:不止花粉过敏,过敏的情况整体上都有增加。我觉得这种情况和中国人现在的生活方式慢慢越来越接近城市化的,或者说西方的生活有关。我们现在接触的患过敏性鼻炎、湿疹、特应性皮炎的小孩越来越多,应该说有增长的趋势。

  现在的小孩一出生就开始打各种疫苗、用各种抗生素;他们从小就接触各种清洁剂比如香波、浴液这种化学合成的东西,这些东西在我们的爷爷奶奶那一辈是不会用到的;然后我们现在吃的东西里各种人工合成的添加剂、防腐剂也很多。这种生活方式潜移默化就改变了我们生活的环境因素,这也可能使得过敏的病人数量逐渐增高。

  我们曾经和日本等地的医生一起讨论,日本的医生很多年以前就面临着大量的儿童湿疹、特应性皮炎,还有食物过敏的问题,他们的病人也是从少到逐渐增多的。日本的医生跟我们说,你们国家的现代化进程在加快,因此你们一定会和我们一样,经历过敏性疾病发病率由低到高的过程。所以我觉得我们现在就是处于这么一个进程当中。

  财新记者:花粉过敏会遗传吗?如果会,有没有可能在孩子出生前做出预防措施?

  尹佳:会,有一部分人会遗传。

  目前我们还没有技术和手段在孩子出生前对其遗传性过敏进行干预。小朋友如果父母都是花粉症,可能在很小的时候就有过敏性鼻炎了。我们临床见到的最小的蒿花粉过敏性鼻炎患者是两岁,国外的文章认为由吸入过敏原诱发的呼吸系统过敏最小是两岁启动,这和我们临床观察到的蒿花粉过敏是一致的。也就是说一岁的小朋友是不可能得花粉症的,他只有在接触两到三个季节的花粉后才能在以后的季节出现过敏。

  小朋友的病程也是渐进的,从打喷嚏流鼻涕到过敏性咳嗽再到过敏性哮喘,哮喘也会一年比一年重。如果我们在他刚开始哮喘并且哮喘症状还不重,或者不发病的时候进行脱敏治疗,一般治疗一年以后,到再次发病季节时的症状就会减轻;再坚持一两年,他到发病的季节就只会轻微地打喷嚏流鼻涕,而不会有哮喘了。再坚持长一点的时间他就不需要用平喘药了。当一个病人在花粉季节不需要用平喘药的时候,我们就认为脱敏治疗就成功了,因为脱敏治疗的目的就是要减少病人的用药。

  财新记者:如何确诊一个人对花粉过敏?有什么办法治疗吗?

  尹佳:目前世界变态反应组织、欧洲变态反应学会、美国变态反应学会的指南所推荐的过敏原特异性诊断方法有:过敏原皮肤点刺试验、过敏原皮内试验、皮肤斑贴试验、过敏原激发试验、血清特异性变应原(sIgE)检测。

  现在国际指南不推荐的生物共振检测、食物特异性IgG(sIgG)检测等方法在中国部分医院仍是诊断过敏原的主要手段,这样的诊断方法是不规范的。

  而且,即便使用正确的检测手段,也仍需遵循以下临床诊断原则:不能仅凭检测结果诊断过敏,一定要结合细致的问诊和查体,只有当病史、临床症状和检测结果相一致时,才会得出正确的诊断。虽然过敏原特异性体内和体外试验是过敏性疾病特异性诊断的核心要素,但只有结合病史和临床症状才能做出正确的诊断。

  脱敏治疗是目前唯一阻止过敏性疾病程进展的方法。

  财新记者:脱敏治疗的原理是什么?

  尹佳:通俗地讲,脱敏治疗就是通过小量、多次地给病人注射他过敏的过敏原以达到逐渐脱敏的目的。比如我们治疗蒿花粉过敏,我们就一点一点,逐渐增加用量地在患者的上臂注射蒿花粉制成的浸液。当病人逐渐能耐受这种刺激之后,再接触到空气中一定浓度的花粉的时候,他就不会出现那种剧烈的反应,就建立耐受了。

  财新记者:脱敏治疗有什么局限吗?

  尹佳:脱敏治疗是目前唯一阻止过敏性疾病程进展的方法。但是,脱敏治疗不能去根儿,不是说做了脱敏治疗这人就彻底好了永远也不会过敏了。目前还没有根治过敏性疾病的方法。所以有病人在进行脱敏治疗之后,可能当时好了,没有问题了,但可能过了几年之后到了季节又会逐渐产生症状,到那个时候我们可以再给他打针。而且即使他再出现症状,症状也比较轻微了。

  我们在选择病人进行脱敏治疗的时候,往往病情比较重的病人我们会很坚决地让他做脱敏治疗;而那种只是在这个季节轻微地打喷嚏流鼻涕,没有咳嗽和哮喘,稍微用一点药就能控制好的病人,我们倒不太建议他做脱敏治疗。为什么呢?因为脱敏治疗目前毕竟还是比较麻烦的。比如我们协和的脱敏制剂,在刚开始治疗一年多的时候,一个星期需要注射两次,出于安全考虑,不允许自行注射,必须到家附近的有抢救条件的医院或诊所进行注射。每十周要来协和医院取一次药,对个人和家庭来说,这是一个比较麻烦的事。

  所以病人在开始治疗之前,就一定要想好要不要进行这个治疗。如果病人很轻易地开始,又很轻易地不坚持了,那与其治还不如不开始,又浪费金钱又浪费时间。只有下决心能够坚持下来的人才可以做脱敏治疗,而又只有过敏反应难受到一定程度的人才能下定这个决心。

  很多症状比较轻的病人过了发病季就完全忘了,难以坚持下去,因此我们反而不建议那些症状比较轻的过敏性鼻炎患者做脱敏治疗。这与国际上的脱敏治疗指南认为特异性脱敏治疗不适合哮喘症状比较严重的病人恰恰相反。

  做脱敏治疗也是有前提的,我们要求病人的肺功能必须达到一定的水准。如果患者的肺功能非常差的话我们会先用药物纠正到我们认为可以的程度再进行脱敏治疗。但如果病人的肺功能一直很差,那就做不了脱敏治疗。

  财新记者:脱敏治疗相关的研究在国内的发展情况如何?

  尹佳:脱敏治疗在很多医院都有开展,但是我们国家目前有药监局批号的制剂只有协和这几种。现在尘螨已经有了进口的制剂了,很多医院都开展了尘螨的脱敏治疗,还有些医院做很快速的集群注射尘螨脱敏治疗,特点是注射浓度提升速度比较快。

  协和现在可以脱敏的过敏原中,花粉类有蒿花粉、葎草花粉,还有春天的柏树花粉、白蜡树等花粉,其他还有猫毛、狗毛、霉菌和尘螨等。应该说比较常见的过敏原我们都可以做脱敏治疗了。

  今年我们还将向国家药监局申报新的过敏原制剂,都是花粉,有八种。但是现在我们的脱敏制剂仍属特殊医院制剂,推广都还受到比较大的限制。把它们发展为更易获得的正式药物是需要努力的目标。

  实际上脱敏治疗的疗效取决于累计到病人身体里的过敏原的总剂量,累计的剂量越大疗效越好,无论是快速达到治疗浓度还是渐进地达到治疗浓度,最终的目标是一样的。

  财新记者:有患者反映现在地方上中医疗法非常多,那么中医对于过敏性疾病的治疗有用吗?

  尹佳:这个应该说我们没有直接经验。但是有病人,还有我知道的一些中医告诉我们,他们用一些方剂也能控制过敏性鼻炎和荨麻疹的症状,中医里的“防风通圣”有些人说吃了效果也挺好的。所以我觉得中药虽然不能去根儿,但是在缓减症状上肯定还是有一定效果的。

  财新记者:花粉过敏是否已经成为一个公共卫生问题?

  尹佳:我认为这个问题要多维度地去认识。首先我们自己的生活方式改变了,环境、社会也变了,所以我们过敏的病人多了。

  蒿属花粉和葎草花粉诱发的鼻炎和哮喘在部分患者中症状的确是很严重的。有些哮喘患者的症状可以持续2到3个月。从2005年到2006年,我在《中华医学杂志》上连续发表了四篇论文,以一千多例病人为样本,发现99%夏秋季花粉症患者都有过敏性鼻炎,其中有53%的人合并哮喘;而在严重程度上,这一千多例病人中有16%病情危急到必须进行急诊治疗,42%需要口服平喘药,而且夜间都不能平卧,这个量还是很大的。

  在鼻炎合并哮喘的患者中,47%的人在九年内会从过敏性鼻炎发展到哮喘,30%是在第一年过敏性鼻炎和哮喘一起首次发作。值得重视的是,夏秋季花粉症的发病高峰年龄段是青壮年,15岁到60岁患者占患病人群80%以上。

  同时,我们在临床上工作这么多年了,年年都是这个季节病人最多。其中最多的病人来自于内蒙地区,还有东三省,然后就是张家口、山西、陕西的榆林和神木、宁夏、甘肃等。9月1日你们的报道里说有人想躲去新疆,新疆的花粉症也很厉害,因为花粉就是在干燥、大风的地方特别容易播散。

  但是引起过敏的植物是不是人为种上去的?也不是。60年前协和变态反应科的老前辈们就证实了野外的蒿草引起大量夏秋季过敏的事实,从我1988年到协和起,年年出门诊见到上述地区来的病人就非常之多了,那个时候还没有大面积绿化的事。只不过那个时候对这种情况的认识还相对小众,局限在小部分的从事过敏专业的医生和过敏病人中。而现在媒体的传播方式大不相同了,每个人都可以通过自媒体发声,所以就可能组成了比较大的声音。

  财新记者:您提到过敏的人越来越多,那么现在国内过敏专科的医生足够吗?

  尹佳:远远不够。因为目前在中国,专门从事过敏专科的医生还是非常稀少的。像协和医院变态反应科这种规模的——我们科一年门诊量有十万多病人,而且我们从成人到儿童的所有跟过敏性疾病有关的疾病我们都看——就更少了。

  现在中国大多数地区过敏性疾病的就诊分散在不同的科室,比如说过敏性鼻炎的病人可能会去耳鼻喉科。有些耳鼻喉科的医生对过敏性疾病感兴趣的话也会去研究这个领域,但他专注的疾病是过敏性鼻炎,而实际上过敏性疾病是一个全身的疾病,它不仅有过敏性鼻炎,它可能接着有哮喘,可能同时有湿疹、有食物过敏、甚至有严重的过敏性休克;这么一个复杂的病人,如果说单独在一个科里看肯定会有它的局限性。但是比较轻的、单纯的过敏性鼻炎,耳鼻喉科医生他都可以看。

  没有变态反应科的话,过敏病情如果发展到哮喘阶段,有一部分人就会去看呼吸科的医生;也有一部分皮肤过敏的会去看皮肤科;过敏性结膜炎的会去看眼科;食物过敏因为有消化道的一些表现,所以患者可能去看消化科;儿童则可能去看儿科。所以说真正的过敏专科医生在中国是比较少的。

  这种情况主要是因为过敏这个学科相对于其他医学学科来说相对比较新。而且在过去几十年我们国家患过敏性疾病的病人没有像现在这么多,所以这个学科也是在逐渐发展的。

  财新记者:大众对过敏的认识还有什么误区?

  尹佳:我觉得这几年我们做了很多的宣传,大众的认识应该说比过去有了很大的改善。但是我觉得宣传可能还要加强,因为还有很多普通人,甚至很多病人不知道过敏性疾病是怎么回事。

  很多病人来看病的时候都认为自己的体质不好才过敏,他们还吃很多的免疫调节剂、免疫增强剂,很多医生也在给他们开免疫增强剂,有的人还打胸腺肽。我基本上都不让他们吃,因为过敏现象并不是因为人身体的抵抗力下降了,它跟人抵抗感染性疾病的能力没关系。感染性疾病得的多,过敏可能反而被抑制住了。我们目前并没有清楚地知道过敏时免疫系统的哪些因素是应该增高、哪些是应该调低的,免疫调节剂也做不到精确调节,它还干扰了人天然的免疫状态,我觉得还不如不吃。我们基本上都不让病人做这些无谓的治疗。

  此外,今年我们“中国过敏防治周”(每年八月的第二周)的主题是“防治过敏,正确诊断,规范治疗”。我们要提出正确诊断、规范治疗,是因为目前在全国的很多医院里,诊断过敏原的方法都是错误的。很多医院用的方法是生物共振检测和食物特异性IgG(sIgG)检测,很多人被过度诊断,不让吃这个不让吃那个,加重了病人的心理负担。这种诊断方法是不规范的,所以希望能在今年宣传纠正这种错误的诊断方法。既教育医生又教育老百姓,老百姓对于什么才是正确的诊断要有正确的认识,我觉得这方面知识的普及还远远不够,要进一步宣传。

责任编辑:任波 | 版面编辑:刘明晖
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