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屠德华:结核病预防不能全靠卡介苗

2015年03月25日 17:11 来源于 财新网
中国仍是全球22个结核病高负担国家之一,世界卫生组织指出,中国每年新增及合并病例约100万,其中大多数为贫困人口:传染性肺结核要及早发现,疑似者可免费筛查

  【财新网】(实习记者 王宇澄)作为结核病高负担国家,中国不觉已迎来第20个“世界防治结核病日”,结核病的防治情况并不乐观。

  联合国秘书长潘基文3月24日在“世界防治结核病日”的演讲中指出,在2000至2013年间,因为结核病防治工作的推进,全球有3700万人幸免死于结核病。但是,他也表示,据估计,2013年全球仍有900万人罹患结核病,其中150万人因此死亡。

  中国仍是全球22个结核病高负担国家之一。世界卫生组织指出,中国每年新增及合并病例约100万,其中大多数为贫困人口。

  2015年3月24日,国家卫计委在线访谈了北京结核病控制研究所所长屠德华,首都医科大学附属北京胸科医院结核内科主任医师高孟秋,中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心副主任陈明亭以及首都医科大学附属北京胸科医院结核内科研究员李琦。他们详细介绍了结核病的相关防治措施及中国的结核病防治政策等信息。

  据有着数十年结核病防治经验的屠德华介绍,在结核病的防治中,接种卡介苗是预防和减少儿童结核病发生的主要措施;对于成人来说,因卡介苗的防治作用不明显,要采取及早发现、预防性治疗、控制感染相结合的综合型防治措施。

  耐药结核难治愈

  结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病,结核菌主要侵犯人体的肺部,成为肺结核。患有早期肺结核或轻度肺结核的病人,可能无任何症状;但是若病变正处在发展过程中,则可能出现发烧、乏力、盗汗等症状。

  结核病可分为原发性肺结核、 血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎和其他肺外结核5种。

  李琦介绍,患肺结核的病人如果是排菌病人传染性相对较高,反之,传染性较低。“肺外结核”一般不具传染性,但是也不排除传染的可能性。比如,如果健康的人不慎接触了患有消化系统结核病病人的排泄物就有可能因此被传染。

  在各种结核病中,耐多药结核病的治愈率较低。根据病人对某种或某几种药物的耐药性,可分为耐多药结核病和泛耐多药结核病。

  耐多药结核病病人至少会对主要治疗药物具有耐药性,比如至少同时对异烟肼和利福平两类药物;泛耐药结核病病人,除去对异烟肼和利福平同时具有耐药性外,还会对一种注射剂以及治疗耐多药的核心药物喹诺酮具有耐药性。

  李琦说,泛耐药性结核病,也有人称作泛耐药、广泛耐多药和严重耐多药,治疗成功率更低。根据2014年的统计数据,耐多药结核病患者治愈率仅为48%。

  谁属易感人群

  高孟秋介绍,患有机体免疫功能疾病或有相关因素存在的人都是结核病的易感人群,比如糖尿病、艾滋病患者。

  目前,对于艾滋病病人来说,结核杆菌极易趁虚而入,使其患病。因为,艾滋病病人免疫系统已经遭到破坏,其对结核杆菌的侵犯毫无抵抗力,因而成为易感人群。但他认为这一类人尚属于小众。

  “比较大众的是糖尿病人群。”高孟秋说。对于糖尿病病人来说,由于高血糖会引起机体代谢紊乱、抵抗力下降,因此其对结核杆菌抵抗力随之下降,成为结核病的易感人群。加之,而糖尿病引发的消瘦、乏力等症状和结核病比较相似,所以这部分病人在感染结核病后不易被及早发现、诊治。

  此外,长期处于劳累和精神紧张状态下的人群也是结核病高发人群。

  现有疫苗预防效果有限

  对于艾滋病、糖尿病等结核病易感人群来说,日常要特别注意结核病的定期筛查。特别是糖尿病病人,如果出现低热、乏力、咳嗽的症状要及时去医院做筛查。

  在中国,预防结核病的卡介苗被称为“出生后的第一针”。但是,屠德华说,卡介苗仅是预防和减少儿童结核病发生的主要疫苗,对儿童来说,其预防效果可以到达80%左右,然而,对成人来说其预防作用并不很明显。

  对于成年人来说,要采取综合的防治措施。

  首先,要注意及早发现传染性肺结核,缩短其传染时间,及早发现并治疗可以使结核病较快地失去传染性。以此来减少感染者与传染频次。

  对于已经感染结核杆菌但还未发病的人群来说,要及早接受药物治疗,减少体内细菌量,以降低发病几率。屠德华说,这一措施可以减少60%至70%的发病几率。该措施的重点防治场所为家庭、学校、工厂等人口密集之处。

  第三方面的预防措施是控制感染、减少传播。家庭内如发现有人感染结核病,要加强通风,并监督病人及时进行规范化治疗。医院内,要注意减少病人间的相互传染。对于已经确诊的结核病病人,要尽量减少去公共场所,在公共产所,必要时要戴口罩,并防止有不掩口鼻打喷嚏等不文明行为。

  最后,要减少吸烟、吸毒、酗酒、熬夜不规律作息等高危行为。这些不良生活习惯都会在一定程度上对人的免疫力造成破坏,使得感染结核病的概率提高。

  屠德华总结说,“对于儿童来说,预防结核病的有效措施是接种卡介苗;对于成人,要采取综合性措施。这样虽然不能绝对地把结核病菌控制住,但是总体来看,能够减少结核病的发生。”

  屠德华还说,因为卡介苗的预防效果不够理想,近年来国内外都在研究针对结核病的新疫苗,只是目前尚不能应用到临床。

  可免费筛查,患者享优惠政策

  2011年国务院办公厅印发的《全国结核病防治规划(2011—2015年)》中规定,各级各类定点医疗机构根据国家有关规定为肺结核可疑者免费提供痰涂片、胸部X线检查等诊断服务;对于肺结核患者,要实行规范化治疗,免费提供一线抗结核药品治疗和随访检查,规范开展辅助检查和辅助治疗。

  以上这些规定主要针对一般的肺结核患者。对于特殊的耐多药肺结核患者,陈明亭介绍,2012年原卫生部、财政部、民政部联合印发了《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》,在里面特别提出将耐多药肺结核作为一个重大疾病进行对待,并要求对其住院、门诊的报销比例要在70%以上。另外,对于困难的耐多药肺结核患者,民政给予20%左右的困难补助,但这些均需肺结核患者自己提出申请。

  此外,2013年原卫生部发布了《结核病防治管理办法》,其中明确规定结核病防治工作由疾控机构、医疗机构和社区卫生服务机构共同承担,诊断治疗工作主要由定点医疗机构承担,疾控机构负责结核病的规划管理,社区卫生服务机构负责病人的督导和访视工作。

  陈明亭说,上述政策目前已在全国各级医疗机构都在全面展开,特别是在县级医疗机构中,已经将一般肺结核患者作为其诊断、治疗的重点。

  事实上,中国现行的结核病防治政策仍待完善,比如,对从事结核病防治工作的医护人员激励政策非常少。陈明亭说,现有的激励政策仅有两项。首先,由综合医院或乡村医生推荐发现的疑似肺结核患者,经确诊后,相应综合医院或乡村医生可获得10到30元不等的奖励。其次,负责管理病人的乡村医生,每例可获得60到100元不等的补助。

  诊断要趁早

  李琦认为,对于不同层级的医疗机构来说,要根据自身的医疗服务水平,为患者及时提供相应的诊断服务。

  首先,对一级医疗机构,即社区服务站来说,如发现有病人连续咳嗽、咳痰超过两周,甚至伴有伴有低烧、盗汗等较典型的结核病症状,如果有条件就应及时为病人拍胸片;如果没有条件,应该及时将病人转诊到二级或三级医院的呼吸科,进行下一步检查。

  对于二级或三级医院的呼吸科来说,如果接诊到有两周以上咳嗽、咳痰症状的患者,应及时为其拍胸片或者做CT,如果有条件进行痰涂片检查就进行相应检查。对于痰涂片检查呈阳性的病人应立即转到结核病定点医疗机构,包括结核病专科医院进行治疗;如果结果呈现阴性,但胸片或CT的检查结果显示其有结核病的症状,也建议转诊到结核病定点医疗机构进行进一步的筛查。

  作为定点医疗机构,对其接收的首诊或转诊病人都要进行进一步检查,比如痰和结核菌的培养以及痰的病理生物学检查等。

  对于疑似的病人,相关医生除去为其拍胸片以外,最好配合做胸部CT,以便于进一步鉴别诊断或明确诊断。此外,如有条件和必要还需要对病人进行免疫学排查。

  李琦说,上述检查都只是辅助诊断依据,不能作为确诊的诊断依据。对于疑似病例还需经过临床进一步检查进行确诊。

  尚无法确定雾霾与肺结核的关系

  近年来雾霾天对人的呼吸系统的影响备受关注,李琦介绍,雾霾与肺结核之间可能存在如下几种相关关系。

  首先,雾霾可能会对人体呼吸道的局部抵抗力造成影响,使人容易患病,这其中包括结核分枝杆菌在内的感染性疾病;其次,雾霾天空气流通性不够好,空气中一些含有结核杆菌的飞沫核不易被吹散,会长期漂浮在空气中,这会促进人的吸入。

  李琦强调,目前还没有更多的研究证明,雾霾和肺结核两者之间存在必然关系,因此上述说法只是推测。

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