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在这个流感肆虐的冬季,一位呼吸重症科医生的思考

2018年02月14日 15:25 来源于 财新网
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《流感下的北京中年》引发的深思:从普通人角度来说,如何通过平日科普积累必要的医学常识;关键时刻如何更理性地对待现代医疗。而从医生角度来说,医疗技术之外,也应该思考如何从心理层面提高患者的就医体验
《流感下的北京中年》引发的深思:从普通人角度来说,如何通过平日科普积累必要的医学常识;关键时刻如何更理性地对待现代医疗。而从医生角度来说,医疗技术之外,也应该思考如何从心理层面提高患者的就医体验。图/视觉中国

  引言:

  2.6万字《流感下的北京中年》一文在朋友圈引起了广泛共鸣:这篇以患者视角的就医历程,写尽了生命脆弱和人生无常,也道出了缺乏医疗常识家属的焦虑和防御心态。在一轮接着一轮的“热转发”下,我们不免更需要一些“冷思考”:从普通人角度来说,如何通过平日科普积累必要的医学常识;关键时刻如何更理性地对待现代医疗。而从医生角度来说,医疗技术之外,也应该思考如何从心理层面提高患者的就医体验。

  《北京科技报》邀请到曾与文中病例的救治专家詹庆元进行过详细交流的中日友好医院呼吸与危重症医学科主治医师王一民记录下他的思考。《知识分子》获授权转载。

  文| 王一民

  一篇洋洋洒洒2万余字的《流感下的北京中年》在朋友圈广泛转发,圈内圈外的朋友各抒己见,有站在医学角度评论重症流感的救治策略,有站在保险角度品评医疗商业险的巨大价值,大家对整个过程的看法、评论和思考都不同,所处角度不同,自然认识不同。

  在此试图梳理一下整个过程,从中思考一些细节,希望能够改变一些,或者哪怕做出一点调整,最终能够改变结局,少一点宣泄,多一点专业,是我作为医生希望与大家分享的。

  观点一:流感不是感冒,早期识别流感至关重要

  流感是一种古老疾病,发病率高,易引起爆发,且易导致严重并发症。

  

1

  1918年西班牙大流感造成超过5000万人死亡(人类第一起真正意义上的全球性流行疾病,因在西班牙爆发而得名,平均致死率约为2.5%-5%,是一般流感致死率的50倍。——编者注),2009年新型H1N1流感在我国多省市大面积暴发,全球死亡人数超过18000人。2013年我国暴发人感染H7N9禽流感,截至目前全国重症死亡率接近40%。

  普通感冒临床症状较轻,主要表现为流涕、鼻塞、发热、咽痛等,一般1周内自愈,很少影响正常工作和学习,很少出现肺炎、心肌炎等并发症。

  流感不然,部分患者会出现肺炎等并发症可发展为重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡,本文中老年男性就是发展为ARDS及多器官功能衰竭最后死亡。

  观点二:有的流感不能“抗”,尤其是高危人群感染流感

  重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇和有慢性基础疾病患者中。

  重症流感指有并发症的流感病例,如肺炎(最常见)、神经系统损伤、心肌损伤、肌炎、脓毒症休克等。

  流感高危人群

  1、 居住养老院、或者其他慢性疾病管理场所,以及因为慢性病住院的患者

  2、 ≥65岁老年人,5岁以下儿童,孕妇

  3、 慢性气道疾病患者,例如慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张症等

  4、 存在意识障碍、脊髓损伤、癫痫、神经肌肉疾病等问题的患者,气道分泌物引流不畅;

  5、 心力衰竭患者

  6、 恶性肿瘤患者,免疫缺陷人群(HIV感染,器官移植术后,长期服用激素的患者等)

  7、 慢性肝肾功能不全患者

  8、 糖尿病患者等

  9、 肥胖者(BMI>35,或者BMI>32同时有其他并发症时)

  观点三:鉴别流感是否转肺炎?做好胸部CT检查

  流感肺炎是重症流感最常见类型。常继发细菌性肺炎(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等)、真菌性肺炎(曲霉菌肺炎)。流感发病后1周内病情加重常合并细菌感染,或在流感恢复期后病情反而加重,再次出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰等。

  因此重症流感病例临床表现为白细胞正常,但淋巴细胞计数下降明显,表现为中性粒细胞比例升高,而这种表现并不提示严重细菌感染,因此应早期认识重症流感,而不应仅单纯认为中性粒细胞比例升高而过分考虑细菌感染。

  胸部CT常对病毒性肺炎有一定鉴别意义,多叶段受累,表现为磨玻璃改变时,而这种改变胸片是无法展示的,所以当医生建议你进行胸部CT检查是十分必要的,应该警惕病毒性肺炎可能。

  观点四:血气分析是必要且重要的检查之一

  重症流感表现之一就是呼吸困难,也就是百姓俗称的“憋”“闷”“喘”“气短”等,这些表现是提示病情加重的重要提示,这往往提示患者出现呼吸衰竭,血气分析恰恰是识别呼吸衰竭重要检查。

  

2

  “流感下的北京中年”一文中提到“动脉抽血很疼”,疼痛的确有可能,因为动脉相对位置较深,痛感有可能会比普通抽血增加,但是病人大多可以接受。

  观点五:人工膜肺恰当合理使用,可以创造奇迹。

  人工膜肺,体外膜肺氧合(Extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)又称为体外生命支持,是通过将体内血液引出经过体外的膜肺和血泵再输回体内的方式,对急性呼吸或循环衰竭的患者进行呼吸或循环的全部或部分支持。

  我们在与患者家属交流的过程中,常常被问到类似于“病人上了呼吸机就能好吗”“我的家人上了ECMO是不是就有救了”这样的问题。

  我常常这样解释:病人就如同等待救援的落水者,决定他是不是可以得救的,不仅包括他的水性(患者本身的情况)、营救方式(治疗手段的选择)、周围是风平浪静还是惊涛骇浪(打击的严重程度),还需要天时、地利、人和等等各种契机,而呼吸机/ECMO种种支持手段,就如同抛入水中的皮筏,它能让本可能快速沉水的人支撑更多的时间。而在这个过程中,落水者可能始终未被发现(病因不明),可能遇到新的恶劣环境(二重打击),可能因为体力不支(免疫受损)等等原因而最终未能获救,但不容置疑的是,皮筏的存在,至少在一定程度上让更多的人获得被救的机会。简单来说,ECMO作为一种生命支持的手段,与呼吸机一样,它们存在的意义,并不能治疗原发疾病,而是为治疗引起急性呼吸或循环衰竭的原发疾病赢得更多的时间。

  

3

  (注:O2:氧气 CO2:二氧化碳)

  ECMO技术的开展不仅需要严格而系统地培训,还需要一个成熟的密切配合的团队,也是为什么我们需要严格筛选合适的患者来接受支持,也是为什么只有在患者呼吸或循环衰竭到一定的程度才考虑应用这项支持技术。一定是病情决定选择ECMO。

  另外一个现实却无法避免的问题是,在目前的医疗体系下,ECMO相关的医疗费用几乎全由患者自付,单纯ECMO开机便需要4-5万的花费,并非普通家庭所能轻易承担。并且,很多接受ECMO支持的患者,并不是单纯的呼吸或者循环衰竭,还可能需要抗生素、镇痛镇静、肾脏替代、气管镜检查等等方式共同维系支持与治疗,监护室中每天的花费常常令一个家庭不得不面临繁重的债务。而在这个流感肆虐的冬季,我们更是非常遗憾地目睹了太多患者因为非病情相关的原因错过或丧失了接受治疗的机会。

  观点六:抗生素不治疗流感,但重症流感常需要抗生素

  重症流感肺炎常由流感病毒,针对流感病毒特效药物叫做奥司他韦,抗生素仅针对细菌感染,并不直接治疗流感。但是重症病患常合并或者继发细菌感染,可怕的流感病毒就如同一场烈火一般侵袭了人体的气道上皮,造成严重“似烧伤一样”的表现,之后由于严重的损伤很容易“引狼入室”,引来其他病菌,如细菌真菌的出现,而此刻抗生素就发挥了作用。

  “流感下的北京中年”一文中提到的“最强抗生素”——万古霉素只是其中一种抗生素,针对不同病菌常会选择不同类型抗生素。

  观点七:医学人文,也是医疗照护中一味良药

  重症病患在ICU内与死神搏斗,患者家属在ICU与社会问题斗争。面对疾病痛苦与死亡,我们不是当事人,无法设身处地去思考或者抉择,但是作为医生,我希望和病人家属一起分担,一起对抗病魔,仁心仁术可能只有愿意去替别人思考才能有所升华,面对已经接近绝望的病人家属,如何走进他们内心,让他们信任并且接受一位陌生医生的抉择,这需要很多情感的交流。但是现代医学很大程度丧失了情感的交流,因为科技发展过快,因为压力过大,医生往往忽略了心灵的交流,医生付出辛苦、智慧时,有些病人甚至会想:你说的太多,我并不了解,只要治好病就行。但是医生其实恰恰想告诉你,这个病可能太复杂太困难,并不是能够治好,也许多一点沟通,也是多一种信心。希望医生能更加自信,家属能更加理性,能够了解重症病毒性肺炎治疗真的不容易。

  斯人已去,希望众多专业人士能够积累更多地临床经验,打好每一场流感战争!也希望医患双方更多地思考一些人文的内容,珍惜情感的交流,一起面对流感这个共同的敌人。(责编:吉菁菁)

  作品来源:《知识分子》(微信公号:The-Intellectual)

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