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【对话名医】杨甫德:用综合征思维治疗抑郁症

2016年05月11日 11:13 来源于 财新网
精神疾病是神经环路的问题,而非单一靶点。从上游中枢神经到下游神经递质,从认知到行为,都可能出问题。生物学治疗是改善下游、缓解症状;心理学则试图从上游改善认知
杨甫德,北京大学回龙观临床医学院 北京回龙观医院主任医师、教授、博士生导师、院长。北京市心理援助热线专家组组长,北京心理危机研究与干预中心主任,世界卫生组织心理危机研究与培训合作中心主任。擅长各种精神障碍、精神药物治疗、心理治疗。

  【财新网】(记者 张进 盛梦露)抑郁症是一种常见的精神疾病。据世界卫生组织(WHO)统计,全世界抑郁症发病率约为11%,全球共有超过3.5亿抑郁症患者。但是,抑郁症的发病机理、治疗路径仍不清晰。治疗抑郁症,是一个全球性研究课题。

  一般来说,抑郁症治疗分两大派:生物精神病学派,俗称“有脑无心”,主张药物治疗;纯心理学派,俗称“有心无脑”,主张通过改善情绪、认知、行为等治疗抑郁症。而北京大学回龙观临床医学院北京回龙观医院院长杨甫德自称“中间派”,认为应该兼顾二者,以及借鉴其他各种有益的方法,多管齐下,治疗抑郁症。

  如何理解抑郁症?如何对症下药?药物治疗和心理学治疗怎样结合?对此,财新记者于近日采访了北京回龙观医院院长杨甫德。

  抑郁症的“上游”和“下游”

  抑郁症的病因仍不清晰,从上游中枢神经到下游神经递质,从认知到行为,都有可能出问题

  财新记者:公众对抑郁症的认知仍比较模糊。您认为抑郁症是怎么发生的?

  杨甫德:人的精神活动可以简化为一个“刺激-调节-反馈”的循环,精神疾病的发生很多是整个环路异常,难以找到单一靶点,很复杂。

  简单地说,外部因素通过刺激上游的神经中枢,如大脑皮层、下丘脑、垂体、神经核团等器官,改变大脑内三种神经递质(5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺)的浓度。神经递质在脑细胞之间传递信息,调节人的情绪、意志、欲望、情感等等,而这些又会反过来对认知形成反馈。整个环路上任何环节,都有可能出现问题,引发抑郁症。

  财新记者:目前我们往往说精神疾病的发生与神经递质异常有关,这是抑郁症发病的主因吗?

  杨甫德:的确,大脑中神经递质浓度的异常与抑郁症等精神疾病直接关联,但递质仅仅是整个环路中下游,不是全部。抑郁症的发病机制很复杂,我们对上游因素的了解还很少。比如说,大脑的皮层、灰质、白质、神经环路,都属于上游。

  目前通常说抑郁症的发病的三大因素,生物学因素、社会环境因素、心理性格因素,三者之间也有交叉影响。生物学因素包括遗传,但研究显示,遗传在抑郁症发生、发展中影响并不大。核磁共振影像可看出,抑郁症患者的大脑有显著的生物学改变,以器质的功能异常为主。 它们和神经递质的浓度,可以理解为上下游的关系。

  总体而言,抑郁症可能是很多因素导致的,甚至包括环境污染、外来创伤等,但具体机制还不清楚。

  财新记者:对于上游因素,现在最前沿的研究有什么进展?

  杨甫德:在上游这一块,功能影像、基因研究最热门,现在还没有突破性的成果,而需要研究的问题越来越多。

  财新记者:中国在这方面的研究水平如何?

  杨甫德:中国和世界基本同步。检测手段是一样的,但理念上落后。我们在追踪国际前沿水平,其他国家同行发现哪个脑区有异常,我们重复试验。这是有意义的,因为不同人种结果也会不同。

  多管齐下,综合治疗

  生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。抑郁急性发作时,药物从下游先解决递质失衡,带动感知变化,反过来影响上游。类似平时所说的正反馈、负反馈

  财新记者:目前对抑郁症的治疗采取什么方法?

  杨甫德:我们认识到抑郁症是环路或广泛性异常,而不是某个点异常。但中枢神经系统太复杂,现在的治疗手段与环路治疗差得还很远。

  治疗主要分三大类——药物治疗、心理治疗、物理治疗;治疗思路分两大学派,生物精神病学派,俗称“有脑无心”;纯心理学派,俗称“有心无脑”。我是中间派,兼顾两派。

  财新记者:现在药物派和心理派似乎经常互相排斥。你是精神科医生,如何理解心理治疗?

  杨甫德:生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。抑郁急性发作时,药物从下游先解决递质失衡,带动感知变化,反过来影响上游。类似平时所说的正反馈、负反馈。

  从原理上说,心理治疗是可以直接改变认知的,从而改变情绪和行为。但心理治疗最希望能从更高层面,即中枢层面的干预,以此来调节神经递质等,改变下游。

  财新记者:这就是说,心理治疗也能间接改变神经递质水平?

  杨甫德:我认为心理治疗应该会导致下游变化,但相关研究不多。从科学研究的角度看,心理治疗重现性不够,需要控制因素太多。比如治疗师的语气不对,可能治疗的效果也有不同。

  但心理治疗肯定是有效的。目前,心理治疗中最权威的是认知治疗、认知行为治疗。有程序化的治疗模式,如针对皮层功能、神经核团活性等等。心理调节的真正含义是,在你痛苦的时候,持续专注地做一件事,你几乎可以从任何痛苦中走出来。

  财新记者:从综合征思维看,精神科医生是否应该结合心理治疗?

  杨甫德:我认为精神科医生必须会做心理治疗。一方面,目前法律规定,精神科医生可以做心理治疗,不需要单独考取资格,这个资格你浪费了就很可惜;另一方面,药物治疗只是一部分,心理治疗是很深奥的,需要多多学习国际前沿知识。

  财新记者:物理治疗是指什么?

  杨甫德:是指电休克治疗、计算机认知矫正治疗(CCRT)、磁刺激治疗、DBS深部电刺激等。我认为,物理治疗在未来一二十年会有较大的发展,将成为既有循证支持、又能被临床广泛应用的治疗方式。

  财新记者:什么是DBS深部电刺激?

  杨甫德:类似于心脏起搏器,但创伤极小,能直接定位到特定脑区进行刺激。目前仍停留在研究阶段,不能临床使用。我认为这种方法的发展很重要,更精准,但需要基于对疾病更深的理解。

  财新记者:你认为中药对治疗抑郁症有用吗?

  杨甫德:在我的实践中,我把中医作为辅助性治疗方式。中医比较温和。目前西药治疗仍是抑郁症治疗的主要手段。

  财新记者:如果两方面兼顾,一般门诊看一个病人需要多少时间?

  杨甫德:初诊要20至30分钟。首诊的基本内容包括:a 病史获知,了解本次就诊原因、性格特征、家族史,5到10分钟;b 精神检查,包括认知、状态、行为活动。c 开头医患沟通,结尾给出明确建议。如果不沟通,患者依从性差,前面所有努力都会付之东流。

  财新记者:但现实中似乎不可能?据我所知,很多医生分配给一个病人只能有10分钟。

  杨甫德:10分钟肯定不够。但医患关系现实是如此,医生需要寻找平衡,患者需要理解。

  如何用药?

  对独特个体,适当时机,适当治疗。特定的药用于个体靶症状,才叫对症下药。这也是精准医疗的基本概念。

  财新记者:你作为精神科医生,应该更推崇药物治疗吧?

  杨甫德:目前,抑郁症药物治疗相对更有把握,即通过干预下游调整神经递质水平,从而改善症状。可以说,下游主管我们的外界感知,而药物是为了维持下游机制的正常。

  但药物治疗有局限性。有研究显示,药物对30%的抑郁症患者无效,这就属于难治性抑郁症。

  财新记者:怎么认定药物无效?

  杨甫德:一般来说,两种化学结构不同的药物,足量足疗程治疗,一般要经历约12周,疗效仍然不好,就可以列为难治性抑郁症。但是,治好一次后复发,不算难治性抑郁症。

  财新记者:对于难治性抑郁症,药物之外的方式可能有效吗?

  杨甫德:当然。抑郁症患者的症状,不只是神经递质因素决定的。刚才说了,上下游都有关系。有的患者通过运动、中药、做公益等方式,病情也有所改善,甚至能够治愈。

  财新记者:怎么界定临床治愈?

  杨甫德:首先,症状要80%以上控制;其次,这种状态要稳定3-6个月以上;第三,社会功能等基本恢复到病前水平。

  财新记者:那么,应该如何选择用药?什么药最好?

  杨甫德:不应该说药好不好,而应该说用得好不好。对所有药物进行群体观察,结论是疗效几乎都是70%。关键是你能把这个药,用在你的患者身上体现出疗效。把症状识别很清楚,判断患者对哪种药物敏感,把药物的效用发挥到最大,是临床医生的本事。

  这也是精准医疗的基本概念。对独特个体,在适当时机给予适当治疗。针对个体靶症状选择特定的药物使用,才叫对症下药。

  财新记者:用药还需注意什么?

  杨甫德:病人失眠、焦虑、疼痛症状明显时,需联合用抗焦虑药,先改善患者的不适感受。

  有时候,我不是根据效果选药,而是根据副作用选择。事实上,针对同一症状的不同药物,疗效差不太多,但患者的耐受性不一样,所以可以从回避副作用的角度,来考虑选择哪一种药物更适合患者。

  此外,还需要做好评估,及时调整剂量。不然患者感受不好。

  财新记者:怎么判断剂量是否合适?

  杨甫德:关于剂量,理论上两派。一派认为需要足量足疗程;另一派则认为长期大剂量对大脑不好。

  足疗程,即系统全程,分为三期:急性期是6-8周,最长12周,治疗以症状控制为主;巩固期4-6月,病情没有波动、稳定,药物剂量不变;恢复期6-9个月,药物剂量基本不变,需要更多心理社会支持、功能恢复。三个阶段都要预防自杀风险。

  对于足量,不同医生理解不完全一致。我认为,说明书规定的最大量,未必是足量,而要看患者自己的感受,可以疗效、副作用两方面考虑。一般而言,患者开始感到有副反应,表明药量差不多了。

  财新记者:医生依据什么作出判断?

  杨甫德:主要靠经验。首先对个体评估。某种药,有的患者也许1片就够了,有的人需要几片;其次,在后续调整中需要不断观察,循序渐进。一般需要经过2-3周观察,如果药物无效,要在最大剂量范围内调整剂量。需要注意的是,药物是否有效,需要足量使用4-6周后才能下结论。不要轻易放弃一个药。

  财新记者:有的药物说明书上说,抗抑郁药物会增加自杀风险。这是什么原因?

  杨甫德:这是世界各地都存在的复杂问题,目前观点不统一。

  美国最早发现,基于循证证据,年轻人用抗抑郁药物可能增加自杀风险,但具体机制尚不清楚。

  作为临床医生,我的理解是,其一,用药后早期会加重负性的感知。因为用药前一两周,效果还没显现,副作用显著加重。年轻人大脑发育更不成熟,在这一阶段承受力相对弱;其二,不同药物有差异,机制不一样。也许对年轻人副作用更大。

  财新记者:抑郁症相关药物长期服用,会对人体有害吗?

  杨甫德:不一定。目前对这个问题的认识仍有误区。有人认为精神科药物长期服用副作用严重,会成瘾等等。但对于同样需要长期服用的治疗高血压、糖尿病的药,就不会有这样的看法。

  财新记者:近年来,国际上药物治疗方面,有什么创新和突破?

  杨甫德:几乎没有突破。到目前,所有药物的作用机制都停留在调节递质上。我认为未来突破的期望也不大,因为致病的上游因素还未清楚。需要从其他角度、思路突破。

  如何诊断?

  主要靠细致问诊;为避免误诊,要有综合征思维;危急情况不能单纯心理治疗

  财新记者:刚才谈了用药,我们再谈谈诊断。目前抑郁症的诊断有直观、量化的指标吗?

  杨甫德:没有。通过影像、分子等指标进行早期生物学诊断方面的研究一直在进行,但没有突破性进展,特异性不强。此外,就算有相关指标,也无法全国推行。因为不符合精神科现状,目前精神疾病患者大多都在基层就诊,但大多数基层医院不会配备像磁共振(MR)等相关设备,未来路还长。

  财新记者:目前的抑郁症诊断方法主要是什么?

  杨甫德:主要靠问诊。抑郁症诊断有两个必要条件。其一,核心症状一定要有两条以上。核心症状包括情绪低落、兴趣减退、精力缺乏;其二,有功能损害。能正常工作、人际交往的不能算。

  财新记者:有人说抑郁症患病的最大特征是想自杀?

  杨甫德:不能这么说。有自杀风险不一定有抑郁症。但医生诊断时,需要评估有无自杀危险性。如果有自杀风险,按法规需要住院,精神科医生需对家属提醒;如果有自杀倾向,不能单纯采用心理治疗,效果不够,可能需要运用电休克等治疗。

  财新记者:抑郁症、双相情感障碍等不同病症有相似的表征,如何避免误诊?

  杨甫德:首先,要进行比较细致的问诊。一方面,排除器质性疾病,如心血管、肝肾功能损害导致的精神问题,还要询问烟酒依赖、药品毒品使用史;另一方面,询问家族史。尤其对疑难病例,家族史是重要信息。

  其次,要抓住核心症状。对症状的评估有几个维度:原发、继发症状;核心、附加症状;肯定、可疑症状;系统频发症状、片段单一症状。症状是单一的,要综合成某个现象。这就叫综合征思维。

  财新记者:据说双相情感障碍不易被识别,通常需8-10年才能确诊。应该注意哪些问题?

  杨甫德:首先,轻躁狂、躁狂出现才能提示双相;其次,双相患者会出现一些妄想,但与精神分裂症患者的妄想症状有区别。双相患者妄想时出现夸大、被害、名人妄想的多,和自身经历和当时心情有关。心情好时多为夸大;心情抑郁,妄想的内容多是罪恶、虚无。但有一定理性和逻辑,特别离奇的少。

  财新记者:有学者在进行量化诊断的研究,即通过一系列量表诊断病情,你觉得会是未来的趋势吗?

  杨甫德:可操作性还需研究,需要研发实用的工具。现在量化诊断存在一些操作性问题。比如,需要的时间太长、填完表格后无法立刻出结果。需要随病程动态多次测量才更有意义。

  量化诊断是有意义的,目前在诊断中医生个人经验的成分太多,今后结合量化结果,可作为治疗方案调整的依据。

责任编辑:张进 | 版面编辑:王丽琨
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